《不同人群血糖管理20110810.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不同人群血糖管理20110810.（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、不同人群血糖管理 太和医院内分泌科 李万菊 1 主要内容 儿童青少年糖尿病管理 妊娠糖尿病管理 老年糖尿病管理 住院病人的血糖管理 围手术期血糖管理 1 院内血糖护理管理项目的国际经验 EASD 2010 abstract. Study shows nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels. Study by Esther Boteach, Soroka University Medical Center Beer-Sheva, Israel 以
2、色列Soroka大学医学中心的护理管理项目： 针对“医院血糖控制”培训医生、护士和相关科室人员 各科病房专项培训“护士糖尿病管理” 培训基础餐时和静脉胰岛素的应用 培训院内营养餐准备和标准食谱 血糖护理管理的重要性 1 院内血糖护理管理项目实施状况 项目实施1年内，500名医生和1100名护士接受培训 17个病区实施了院内血糖护理管理流程 1 院内血糖护理管理有利于血糖达标 患者空腹血糖达标率 (5.5-6.7 mmol/l) 从18% 提高至 40% 餐后血糖达标率(7.8-10mmol/l) 从21% 提高至49% 平均每日胰岛素剂量从 7.5 增加至16.3 units/day 平均血糖
3、水平降低 28% 1 院内血糖护理管理提高护理水平 95%的护士认为“院内血糖护理管理项目”显著改善 了糖尿病患者的治疗状况 82%的护士表示与医生的合作有所改进 95%的护士表示由护士实施院内血糖管理减少了护士 对医生的依赖性，并增强了护理人员的专业性 1 院内高血糖的危害 高血糖诱发氧化应激反应，影响免疫系统、心血管系 统和神经系统功能 高血糖推迟伤口愈合，加重炎症反应，破坏内皮细胞 功能 高血糖毒性对重症、围手术期、心肌梗塞、缺血性脑 卒中等患者更加危险 长期血糖高于10mmol/L显著增加并发症风险 Moghissi ES. Addressing hyperglycemia from
4、hospital admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598. 1 重症患者的院内死亡率和平均血糖水平 死亡率 (%) 平均血糖水平 (mg/dL) Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478. 1 危重手术患者强化胰岛素治疗: 死亡率和并发症的发病
5、率下降 强化治疗达到4.46.1mmol/L的血糖范围带来的益处 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367. 降低率 (%) 死亡败血症透析多元神经疾病输血 34% 46% 41% 44% 50% N = 1,548 1 院内高血糖增加并发症风险 Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A R
6、eview. 2010.Unpublished. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71 肠外营养的高血糖患者与血糖正常者相比， 感染几率增加3倍、 心血管疾病风险增加6倍、 急性肾衰风险增加10倍、 败血症风险增加2.5倍， 整体并发症风险增加4倍 1 血糖与医疗花费 据估计
7、，中国糖尿病患者的医疗资源花费占总体的9.4 至16.9%，约合每年1242亿元至2226亿元 在美国，医院资源消耗的1/4与糖尿病和高血糖有关 伴发糖尿病使内科患者住院天数平均延长4天 杨文英等，未发表数据。 ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596 -615. 1 住院病人高血糖管理的益处 降低死亡率 降低并发症发生率 降低住院时间 降低患者费用 1 院内低血糖的高危时间点 夜间、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低 血糖高发时点 翁建平等，未发表数据。 注：低血糖B
8、G3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 关注低血糖 1 院内血糖护理中的监测习惯 调查显示目前我国院内血糖监测习惯为：空腹和三餐后 监测较多、睡前和夜间较少 然而低血糖的高发时点集中在夜间、午餐前、晚餐前 和睡前 应注意高危时点的血糖监测和护理 1 院内低血糖的危害 轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统 缺糖表现 严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发 生风险，甚至引起脑卒中或昏迷 严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经 系统后遗症 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes
9、 and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572. 1 院内低血糖的护理要求 当血糖低于65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多 、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程 5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多 手术时间 ：超过90min和全麻醉 1 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸
10、中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 1 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机 BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查 1 术前准备 术中处理 术后管理 1 糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变 对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 1 糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变 方法： -手术日停原有的口服降糖药 -术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素 中和,但要术中
11、严格监测 -进食后再恢复原治疗 1 糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用 对象： 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 1 目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间 方法： 1. 生理盐水加胰岛素 2. 葡萄糖液加胰岛素 3. 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 4. 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛 素抵消量 糖尿病手术患者降糖方案2 术中胰岛素使用方法 1 生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖20 6 1 术前准备 术中处理
12、 术后管理 1 术后血糖管理 小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制 在13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。 1 术后血糖管理 当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰 岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80， 其中12作为基础量，其余12为餐前量 1 糖尿病术后并发症的防治 心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化 、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前
13、评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛 心梗史、心功能及心衰可能 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 1 糖尿病术后并发症的防治 酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压 1 糖尿病术后并发症的防治 感染防治 特点： 术后感染率7-11， 程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染 防治措施 缩短备皮与手术间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感 染
14、时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长 1 伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖 糖尿病术后并发症的防治 1 围手术期血糖管理注意事项 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和 胰岛素的配比因人而异 患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量 60 如何优化血糖管理？ 普及血糖管理的知识； 与患者和家属积极沟通，进行必要的糖尿病知识宣教； 培训及熟练掌握血糖监测的技能； 掌握合理的血糖控制目标； 胰岛素强化治疗的护理中，及时监测血糖，是预防低血糖 和减少血糖波动的安全保障； 医护合作，及时根据病情调整治疗方案。 如何优化血糖管理？ 有关质量指标填报问题 会诊问题 血糖仪质控:按生部要求认真做好,发现个别科室没有 出现问题要报告(超出范围要报告设备科或公司代表), 不是每天都使用的血糖仪可在使用前质控 建议尽量减少血糖仪的数量 血糖监测培训本 1
