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1、起搏心电图阅读与分析 北京大学人民医院 许原 n单腔起搏器是指脉冲发 生器只有1个输出端口和 1个感知器，其只能与1 支电极导线连接，起搏 心房或心室 脉冲发生器 电极导线 单腔起搏器 单腔起搏器的基本功能 基本功能 基本功能目的 n 起搏功能 n有效起搏 n 感知功能n保证按需 n 生理功能（R） n 提高起搏器的作用 n 自动化功能n 进一步提高和保证 基础起搏间期逸搏间期 n基础起搏间期:指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距 n逸搏间期:指起搏信号与其前自身QRS波间的时距 基本间期 n感知器不应期 基本间期 基础起搏间期逸搏间期 感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期
2、 AAI起搏心电图特点 1. 起搏信号后有心房起搏图形（P波） 2. 电极植入部位不同起搏的P波形态不同 右心耳起搏 II 冠状窦口起搏 心房电极导线 左房 右房 房间隔 n一支起搏电极植入右心耳， 起搏右心房上部 n另一支经冠状窦，植入心大 静脉，起搏左心房下部 n双房起搏的心电图特点 nP波前有钉样信号 nP波形态介于右心耳起搏与左 房心律之间，为融合波 左房 右房 房间隔 II AAI起搏心电图特点 右心耳起搏 冠状窦口起搏 II 双心房起搏 AAI起搏心电图特点 3. 房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波 4. 二度阻滞房室传导时，一部分起搏的P波不能下传心 室，起搏的P波后
3、QRS波群缺失 AAI起搏心电图特点 5. PS间期=SS间期 6. PP 或SP SS 时，发生心房节律重整 S-PS-SP-S AAI起搏心电图特点 1.起搏信号后紧跟一个QRS波 2.QRS波宽大畸形0.12s 3.T波方向与QRS波主波相反，连续心室起搏后，自主心搏的T波可 出现记忆（T波倒置） 4.电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同 VVI 起搏心电图特点 I II III n心室起搏后引起ST-T变化 n停止起搏后出现T波记忆貌似心肌缺血或AMI的T波改变 VVI 起搏心电图特点 右室 左室 n电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同 n右室心尖部起搏 VVI 起搏心电图特点 n
4、右室流出道起搏 右室流出道 肺动脉瓣 VVI 起搏心电图特点 n随导线位置改变心电图QRS波群极性发 生改变 右室流出道 右室心尖部 VVI 起搏心电图特点 n起搏功能正常 n起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的P波或心 室除极的QRS波群 n起搏功能障碍 n是指因各种原因导致起搏脉冲不能有效夺获心肌，引 起的临床及心电图改变 单腔起搏心电图分析方法 n心电图分析要点 n脉冲信号后有或无P或QRS波 n测量逸搏间期时限 = 基础起搏间期起搏不良 基础起搏间期假性起 搏不良感知功能障碍 有：起搏良好 无：起搏不良 单腔起搏心电图分析方法 n 患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入 VVI起搏
5、器 n心电图诊断？ 单腔起搏心电图分析方法 n心电图诊断：心室起搏不良 RSSS n起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 n处理原则：提高起搏电压（B 图） 单腔起搏心电图分析方法 n患者女，10岁，因反复头晕、晕厥植入VVI起 搏器 单腔起搏心电图分析方法 n心电图诊断？ SS RS n心电图诊断：假性心室起搏不良 n起搏不良的原因：心室肌处于有效不应期（未感知自主QRS波群） n处理原则：提高感知灵敏度后起搏不良消失 起搏功能障碍 起搏功能的判定 正常 异常 假性 异常 ？ 起搏功能的判定 起搏心电图分析方法 n感知功能障碍 n是指因各种原因导致起搏器感知器不能1:1感知心电与 起搏
6、脉冲信号，既而引起快速或缓慢心律失常，并引 起相应的临床及心电图改变 n感知功能障碍包括 n感知不良 n感知过度 n感知功能障碍分析要点 n建立起搏心电图4 个间期的概念 SSSRR R-R间期 自主节律间期 R-S间期 重整间期 S-S间期 起搏间期 S-R间期 起搏-自主节律间期 起搏心电图分析方法 4个间期的基本规律 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S； SSSRR R-R间期 自主节律间期 R-S间期 重整间期 S-S间期 起搏间期 S-R间期 起搏-自主节律间期 C D B A 起搏心电图分析方法 起搏心电图分析方法 n快速分析步骤 n目测心电图各周期 n找出基本起搏
7、间期 n判断各周期是否符合基本规律 nR-S=S-S nS-R S-S nR-R S-S n符合： 感知功能正常 n不符合：感知功能障碍 n患者男，76岁，植入VVI起搏器，因心悸随访 起搏心电图分析方法 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S S-S间期 测量起搏心电图间期 正常时：R-S=S-S 起搏心电图分析方法 R-S间期 R-S间期 测量起搏心电图间期： R-S间期S-S间期 提示：起搏脉冲“提前”发放 起搏心电图诊断：心室感知不良 S-S间期R-S间期R-S间期 起搏心电图分析方法 n患者男，67岁，植入VVI起搏器，动态心电图 偶有心率减慢。随访调出起搏参数：未打开频
8、 率滞后功能 起搏心电图分析方法 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S间期 提示：起搏脉冲“延迟”发放感知前面的电位 起搏心电图诊断：心室感知过度 S-S间期 R-S间期 起搏心电图分析方法 n患者男，48岁，植入AAI起搏器5年，随访心电图 起搏心电图分析方法 n 降低感知灵敏度（提高感知灵敏度值） n心电图诊断？ n如何处理？ n 感知过度（交叉感知） 2种 S-S间期 起搏心电图分析方法 680680 心房感知器感知了心室波发生交叉感知 交叉感知：是感知过度的特殊表现形式 定义：一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器感知 起搏心电图分析方法 起搏间期起搏逸搏间期 n起搏器感知
9、正常而R-S间期延长的特殊情况 起搏器频率滞后功能开启 起搏心电图分析方法 n频率滞后：低于基本频率而设定的起搏逸搏频率 n该功能开启后，一般仅在自主P/QRS波群后出现一次逸 搏间期延长，之后，起搏器频率恢复到基础起搏频率 起搏间期 逸搏间期=起搏间期+滞后 滞后间期 1000 1200 起搏心电图分析方法 n电池耗竭的心电图表现 n单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现 n磁频降低 n起搏脉宽增大 n起搏频率的改变 n起搏频率降低 n起搏频率奔放 感知功能不良 起搏功能障碍 间断起搏及感知功能障碍 感知及起搏功能消失 起搏器电池耗竭心电图 n患者男，76岁，起搏器植入8年 n起搏参数：
10、基础起搏频率70ppm，磁铁频率100ppm n随访时记录的心电图，起搏频率65ppm，磁铁频率87ppm 安静心电图 磁频心电图 起搏器电池耗竭心电图 n患者女，72岁，植入AAI起搏器8年，随访时心电图示 ：起搏频率20ppm，且不等，感知功能消失，磁铁试 验起搏器无明显反应 起搏器电池耗竭心电图 n双腔起搏器是指脉冲发 生器有2个输出端口和2 个感知器，连接心房、 心室2支电极导线，分别 起搏心房或心室 脉冲发生器 电极导线 双腔起搏器 n双腔起搏器 电极导线放置于右房与右室心尖部 心室电极 植入部位 心房电极 基本功能 基本功能目的 n 起搏功能 n有效起搏 n 感知功能n保证按需 n
11、 传导功能n保证房室顺序收缩 n 生理功能（R） n 提高起搏器的作用 n 自动化功能n 进一步提高和保证 n主要起搏模式 nAAI工作方式：心房起搏，心房感知 nVAT工作方式：心房感知，心室起搏 nVDD工作方式：心房感知，心室起搏及心室感知 nDVI工作方式：心房起搏，心室感知及心室起搏 nDDD工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏， 感知后的反应包括触发和抑制两种 起搏模式 nDDD起搏模式 n心房起搏，心室起搏 (AP/VP) 起搏模式 nAAI起搏模式 n心房起搏，心室感知 (AP/VS) 起搏模式 起搏模式 nVAT起搏模式 n心房感知，心室起搏 (AS/ VP) 基本间期
12、n主要时间间期 n下限频率 n房室间期 n上限频率 n不应期 n空白期 n下限频率 n在没有自身心房激动时起搏器发放A脉冲起搏心房 的最低频率 n房室间期（AV间期） n心房激动开始至起搏心室激动开始 n上限频率 n允许心室1:1跟踪心房激动的最大频率 基本间期 nAV间期或PV间期 该间期代表室上性激动经起 搏器下传心室的时间，AV间 期是心房起搏到心室起搏的 时限、PV间期是心房感知到 心室起搏间期。AV间期一般 长于PV间期 AV间期 PV间期 基本间期 n心房逸搏间期 n由起搏或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的 间期 n心房逸搏间期=低限频率间期房室间期 AP VP AP VP
13、 房室间期心房逸搏间期 基本间期 n不应期 n心房总不应期 n心房不应期 n心室后心房不应期 n心室不应期 基本间期 心房不应期 AP VP PVARP 心房总不应期 P波不感知 心房总不应期= AV间期+心室后心房不应期 心室后心房不应期主要为防止逆向 P波被感知 n心室不应期 n位于心室脉冲发出后，用来防止如 T 波感知之类的自 抑制 AP VP AP 心室不应期 VP 基本间期 n空白期 n位于不应期的最开始部分，相当于有效不应期不能 感知任何电信号 心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期 心室空白期 （不可程控） 心房空白期（不可程控） AP VP AP VP 基本间期 n空
14、白期 n心房空白期 n心房空白期 n心室后心房空白期 n心室空白期 n心房后心室空白期 n心室空白期 心房不应期 与空白期 AP VP 心室不应期 与空白期 基本间期 n心房空白期 n心房空白期：避免心房电极感知远场R波或V脉冲 n心室后心房空白期：避免感知心房起搏脉冲或P波 AP VP AP 心室后心房空白期心房空白期（不可程控） VP 基本间期 n心室空白期 n心室空白期：避免感知心室起搏脉冲或R波（50100ms ） n心房后心室空白期：避免心室电极感知远场A脉冲 AP VP AP 心房后心室空白期 心室空白期（不可程控） VP 基本间期 心电图表现 n心房起搏电极植入于右心耳，起搏右心
15、房上部 n起搏的P波心电图特点 nP波前有钉样信号 nII、III、aVF导联直立，与窦性心律时P波形态类似 n心室起搏电极植入于右室心尖部 n起搏的QRS波群心电图特点 nQRS波宽大畸形0.12s，前有钉样信号， II、III、 aVF导联呈QS形，T波方向与QRS波主波相反 n起搏器传导功能心电图 n双起搏器植入体内后，相当于植入一个人工房室结，心 房的电活动可沿双腔起搏器下传到心室 n自主或起搏心房波的频率低于上限频率，心室1:1跟随心 房起搏 n自主心率高于上限频率，文氏或2:1下传心室 心电图表现 n心电图表现 n下限频率范围内，室上性激动1:1下传到心室 n超过上限频率，低于总心
16、房不应期（频率）时，出 现文氏传导 n超过上限频率及总心房不应期（频率）出现2:1传导 n超过房速检出频率后，出现三度房室阻滞（模式转 换） 心电图表现 起搏器三度 起搏器2:1阻滞 起搏器文氏阻滞 1:1传导 心电图表现 n起搏器1:1传导 心电图表现 n上限频率间期心房总不应期 心电图表现 nDDD起搏器文氏型传导 心电图表现 n起搏器2:1传导 n心房波的间期短于DDD起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器 自动模式转换频率时，室上性激动经起搏器下传表现为2:1的房室传导 心电图表现 心房波间期短于DDD 起搏器心房总不应期 ，频率又低于起搏器 自动模式转换频率 心电图表现 n起搏器文氏及2:1传导 n起搏器三度阻滞 n当室上性激动的频率异常增高时，DDD起搏器应用二度房 室阻滞的传导模式不足以达到保护心室的目的，则出现 DDD起
