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1、女性膀胱出口梗阻的诊治 定 义 女性膀胱出口梗阻（Female bladder outlet obstruction，FBOO） 是指在 有足够的强度与持续时间的逼尿肌收缩 下产生一个弱的尿流，是一组由不同原 因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗 阻综合征。 以往认为是少见疾病 近年研究表明，此病在泌尿外科就诊的 女性患者中占6.5-9.6%；在具有下尿路 症状的患者中占19.4-25.5% 确诊率不断提高， 相关研究不断增多 分 类 器质性梗阻(解剖性) 按病因：膀胱出口梗阻 功能性梗阻 膀胱颈梗阻(最常见) 按部位：尿道中远段狭窄(较少见) 尿道外口狭窄(较常见) 病因与病理 器质性梗阻 l
2、盆腔脏器脱垂（24-32%） l盆腔或尿道手术（14-29%） l尿道狭窄或纤维化（4-40%） l占位性病变 l医源性梗阻 功能性梗阻（26-33%） l外括约肌痉挛 l逼尿肌-括约肌协同失调 l原发性膀胱颈梗阻 病因与病理 器质性膀胱出口梗阻的病理大致分为以下几类： 平滑肌纤维增生肥大或持续高张力导致膀胱 颈的僵硬； 纤维组织增生(大量的平滑肌组织被弹性纤维 组织代替) ； 膀胱颈部尿道周围腺体的增生； 膀胱颈部粘膜下炎性浸润与水肿，伴腺性或 鳞状上皮化生； 尿道外口粘膜萎缩、疤痕化，与损伤、雌激 素水平下降等相关。 功能性膀胱出口梗阻：无异常解剖因 素与病理改变存在， 但在逼尿肌有效 收
3、缩时膀胱颈及功能性尿道不能有效 开放。 文献报道该病可占女性下尿路梗阻患 者的20以上。 Euro Urology 2002，41，214219 病因与病理 病因与病理 外括约肌痉挛症： 可能与泌尿生殖系统感染有关。 局部因素如炎症、疼痛、性交创伤等可 导致盆底肌肉( 包括外括约肌) 痉挛，逼 尿肌受到反射性抑制，最终发展成为外 括约肌痉挛症。 病因与病理 逼尿肌尿道外括约肌协同失调 又称为失调性排尿, 由Hinman等人于1973年 首先提出，故又称为Hinman综合征。 尿动力学的表现与神经源性膀胱的逼尿肌和 外括约肌协同失调相同，横纹肌括约肌存在 不随意收缩，并无神经系统异常。 排泄造影
4、表现为膀胱颈口开放良好，尿道中 段不开放。 病因与病理 原发性膀胱颈梗阻(PBNO) 表现为逼尿肌正常收缩的情况下膀胱颈不能正常 开放，占女性排尿梗阻的16%。 可能的原因： 膀胱颈部的平滑肌增生或胶原成分的沉积； 后尿道平滑肌的持续高张力导致膀胱颈的僵硬 ； 肾上腺素能受体量或对肾上腺素敏感性增加 导致排尿时膀胱颈不能松弛开放。 临床表现 排尿期症状： 排尿困难、尿不尽感 l尿线无力或滴沥：提示梗阻在膀胱出口近端 l尿线细而远：提示梗阻在膀胱出口远端 l假性排尿困难：感觉过敏，在膀胱近乎空虚 情况下排尿 l残余尿增多 l排尿终末逼尿肌持续收缩 储尿期症状： 尿频尿急、夜尿次数增多 l逼尿肌不
5、稳定 l膀胱有效容量减少 l残余尿增多，继发感染 l精神因素 l膀胱敏感性增加 临床表现 晚期临床表现 尿潴留 充溢性尿失禁 肾积水 肾功能不全 诊 断 需明确三个问题： 有无梗阻？ 梗阻的部位？ 梗阻的性质？ 诊断 主要依据客观检查 症状的参考价值低 l症状评分与尿动力学结果相关性很差 l经尿动力学诊断的FBOO患者中，如果只考虑 主诉，会有77%患者被漏诊 l主诉有排尿困难的女性患者，尿动力学检查有 FBOO的患者仅占36% 诊断 病史与体检： 全面了解病人的药物、手术、妇产科学 、神经病学、泌尿外科学方面的病史。 要特别注意阴道与骨盆的系统检查，如 阴道粘膜有无萎缩、有无盆腔脏器突垂 以
6、及骶神经的运动和感觉功能。 引起排尿困难的常见非泌尿科用药 药药品 作用机理 抗组组胺药药：扑尔敏、异丙嗪嗪等 抗胆碱、拟拟交感、抗组组胺 受体降压药压药 ：拉贝络贝络 尔、倍他乐乐克等 受体阻滞作用 抗休克血管活性药药：去甲肾肾上腺素等 受体激动动作用 茶碱类类平喘药药：氨茶碱、多索茶碱等 膀胱平滑肌松弛作用 M胆碱类类平喘药药：爱爱喘乐乐 M胆碱阻滞作用 胃肠肠解痉药痉药 ：阿托品、山莨菪碱等 M胆碱阻滞作用 抗晕晕止吐药药：眩晕晕停 外周性抗M胆碱作用 复方抗感冒药药：新康泰克、泰诺诺感冒片等 含受体激动药动药 物成分 阿片受体激动剂动剂 ：吗吗啡、哌哌替啶啶等 模拟拟中枢脑脑啡肽肽作用
7、 三环类环类 抗抑郁药药：阿米替林等 抗胆碱作用 诊断(检查) 第二步 第三步 第一步 有无梗阻： 1 尿流率残余 尿测定； 2 尿动力评估； 3 筛查性检查： B超、尿常规等 梗阻部位： 1 膀胱排泄性 造影； 2 影像尿动力 学 3尿道压力测尿道压力测 定（定（UPPUPP） 梗阻性质： 1 膀胱尿道镜 ； 2 尿道诊断性 扩张 诊断 尿动力学评估 l是诊断FBOO的主要依据 尿流率 压力流率测定 尿道压力测定（UPP） 排尿期尿道压力测定（MUPP） 影像尿动力学 肌电图 l需注意：现有的尿动力学梗阻诊断标准都是基于男 性的研究，不能完全适应女性 尿动力学诊断 单纯尿流率残余尿量 是初步
8、判断膀胱尿道功能最常用最简便的指 标，但是不能了解逼尿肌的收缩情况。 女性正常状态Qmax 20ml/s 残余尿量 20ml 尿动力学诊断 压力流率测定 是判断膀胱出口梗阻的重要标准，同时能了解 逼尿肌功能，但标准仍不统一 Chassagne：Qmax15ml/s， PdetQmax20cmH2O Lemack： Qmax11ml/s PdetQmax21cmH2O Defreitas： Qmax12ml/s， PdetQmax25cmH2O 尿动力学诊断 尿道压力描记（ UPP） 用于测定膀胱静止期尿道全长各段的压力。 主要用于评估梗阻的部位及梗阻程度。 不能反映排尿时尿道阻力情况。 Pul
9、ler 牵引器 1 mm/s 压力 Length Pura 尿道压 Catheter 括约肌 膀胱 前列腺 阴茎 尿动力学诊断 排尿期尿道压力测定（MUPP）： 对操作者的技术、经验要求高 尿道外括约肌肌电图（EMG）： EMG反映尿道外括约肌的活动，对诊断失 调性排尿有一定价值。 影像尿动力学诊断 尿动力膀胱排泄造影 尿动力学检查的同时，同步观察膀胱尿道的 形态变化 优点：能对FBOO进行病因和定位诊断，是目 前为止对FBOO最好的诊断方法 缺点：仍不能完全确定病因，对技术设备要求 高 影像尿动力(正常) 影像尿动力(膀胱颈梗阻) v显示膀胱 逼尿肌持 续收缩下 膀胱颈部 或尿道膜 部不开放
10、 ，表明近 段尿道梗 阻。 影像尿动力(膀胱颈梗阻) Pdet Pdet Pves Pves Pabd Pabd Qura Qura 影像尿动力学（尿道近段梗阻） 影像尿动力学（尿道中段梗阻 ） 影像尿动力学（尿道远段梗阻 ） 膀胱尿道造影 l最好采用坐位 l最好在尿流接近最大时拍片 l可以了解膀胱形态与位置，排尿期膀胱颈 是否开放，尿道有无狭窄，有无输尿管返 流 l不能反映逼尿肌的功能状况 l缺乏定量指标 膀胱尿道造影膀胱尿道造影( (近段梗阻近段梗阻) ) 膀胱尿道造影(中段梗阻) 膀胱造影(中远段梗阻) 膀胱造影(远段梗阻) 膀胱尿道镜检 是确诊器质性梗阻的可靠方法。 l直视下观察膀胱尿
11、道情况 l对明显的膀胱颈挛缩，尿道肿物，尿道憩 室作出诊断 l对功能性梗阻无法判断 其 他 B超： 简便，无创 观察膀胱颈形态，测量膀胱颈前、后唇厚度 及尿道近段厚度，测量残余尿。 女性膀胱颈梗阻超声表现为膀胱颈前唇和（ 或）后唇增厚突入膀胱，厚度范围4 10mm。 可同时获得影像和流速信息（超声多普勒） 可与尿动力学检查相结合 治 疗 保护肾功能 解除梗阻 改善症状 治疗 常用治疗方法： 药物治疗 手术治疗 尿道扩张 其它方法 治疗 促使尿道平滑肌松弛的药物-适用于膀胱颈 功能性梗阻，主要有受体拮抗剂。 改善尿道横纹肌松弛的药物-适用于外括约 肌开放障碍，有骨骼肌松弛药(巴氯芬等) ，多突触
12、抑制剂(苯二氮卓类等)， A型肉毒毒素（BTX-A） 治疗 经尿道膀胱颈电切术（TURNS)：已成为器质 性膀胱颈梗阻的首选手术方法，但对功能性 膀胱颈梗阻的远期效果不确切。 手术指征： 明确的膀胱颈梗阻 尿动力学表现为高压低流：符合男性标准 Qmax11mL/s，Pdet 60cmH2O 治疗 经尿道膀胱颈电切术的方法： 于膀胱颈5点、7点处切开 将环行纤维完全切断(见到脂肪组织) 注意勿损伤阴道 切开长度在1cm以内 治疗 盆腔器官脱垂的治疗： 各类盆底修复手术 相当部分的患者脱垂手术后出现压力性 尿失禁 l脱垂手术是否需要同时行尿道中段悬吊术 ？ 治疗 尿道扩张： 适用于尿道中远端狭窄的治疗，对膀胱颈梗 阻效果差。 女性尿道扩张要求能扩至Fr45左右，头几次 最好能在麻醉下进行。 能坚持较长期的扩张。 治疗 其它治疗方法： 神经系统原发病的治疗 顺应性良好：间断清洁自家导尿 低顺应性膀胱： l扩大膀胱 l尿流改道 生物反馈治疗 体外盆底磁治疗 谢 谢!
