g及治疗药物

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1、广州军区武汉总医院 吴笑春 革兰阳性球菌及其治疗药物 提纲 ?重要的革兰阳性球菌及其耐药性 ?重要的革兰阳性球菌感染治疗药物 临床重要的革兰阳性需氧球菌 葡萄球菌属（Staphylococcus） 凝固酶 甲氧 西林 MSSA MRCNS MSCNS MRSA 链球菌属（Streptococcus） ?溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 ?溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如 大叶肺炎） 草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿） 肠球菌（Enterococcus） ?粪肠球菌 ?屎肠球菌 2011年CHINET监测网报告的分离率 细 菌百分率 金葡菌 35.56 肠球菌 27.2

2、2 凝固酶阴性葡萄球菌 19.87 肺炎链球菌 6.66 溶血性链球菌 7.28 草绿色链球菌（无菌体液） 1.23 15家医院（2011CHINET ） ?金葡菌：平均耐药株检出率50.6% ?CNS：平均耐药株检出率74.6% MSSA耐药率（2009-2011， CHINET)） MRSA耐药率（2009-2011） MSCNS耐药率（2009-2011） MRCNS耐药率（2009-2011） 粪肠球菌耐药率（2009-2011） 肠球菌天然耐药的药物 ?青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外 ） ?头孢类（1-4代、头霉素类） ?氨基苷类（庆大、链，低浓度） ?林可霉素类、四环素类、氯霉

3、素、SMZ ?莫匹罗星 为什么要测定高浓度庆大霉素 ?肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联合 治疗肠球菌引起的严重感染 ?如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍 可联合用药 屎肠球菌耐药率（2009-2011） A组链球菌耐药率（2009-2011） B组链球菌耐药率（2009-2011） 草绿色链球菌耐药率（2009-2011 ） PSSP耐药率（2009-2011） PISP耐药率（2009-2011） PRSP耐药率（2009-2011） CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物 试验药细菌推测药敏 磺胺异恶唑敏 感或耐药 所有菌属所有磺胺类敏感或耐药 青霉素敏感链球菌 氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、

4、 氨苄/舒巴坦、克罗、唑林 、地尼、吡肟、丙烯、噻 肟、布烯、曲松、呋辛、 泊肟、噻吩、匹林、拉定 、泰能、氯碳头孢、美平 CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物 试验药细菌推测药敏 青霉素敏感葡萄球菌 所有青霉素、头孢 菌素、酶抑制剂、 碳青霉烯敏感 青霉素敏感或耐 药 肠球菌 氨苄、氨苄/舒巴坦 、阿莫西林、阿莫/ 棒酸、哌拉西林/他 唑巴坦敏感或耐药 CLSI推荐G+细菌可推导应用药 物 试验药物菌名推测药敏 苯唑西林或头孢 西丁耐药 葡萄球菌 所有B-内酰胺类、酶抑 制剂、碳青霉烯报告耐药 四环素敏感所有细菌多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感或耐 药 链球菌属 罗红、克拉、阿奇、地红 霉

5、素敏感或耐药 氨苄西林敏感或 耐药 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林、含 酶抑制剂敏感或耐药 氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感 抗G+菌药物 ?内酰胺类 ?糖肽类 ?喹诺酮类 ?氨基苷类 ?四环素类 ?大环内酯类 ?林可霉素类 ?利福霉素类 ?恶唑烷酮类 环脂肽类（达 托霉素） 酮内酯类（泰 利霉素） 链阳菌素类（ 奎奴普丁-达 福普汀） 氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸 葡萄球菌 ?MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、 氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ- TMP 、喹诺酮类 根据自己单位 青霉素、红霉素、克林霉素 × ?MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-

6、TMP 、多西环素及米诺环素（如CA-MRSA） 。 MRSA（超级细菌） ?重症感染联合用药方案： ?糖肽类+磷霉素±利福平 ?糖肽类+氨基糖苷类 ?糖肽类+夫西地酸 ?青、头孢 、喹诺酮、 氨苷 × ?MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林 舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉 素、喹诺酮类（根据药敏） 青霉素、红霉素 × ?MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉 素（根据药敏） 链球菌 ?A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮 类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 红霉素、克林霉素 × ?B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺 酮类（药敏），余

7、可 ?草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余 可 ?PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素 链球菌（小结） ?可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（ 根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 ?PRSP不可以选青霉素 ?氨基苷天然耐药 ?所有的链球菌都不产内酰胺酶，故不用 酶抑制剂复合制剂 肠球菌 ?粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因 ?屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏） 肠球菌 ?首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身 感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） ?青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、 氯霉素（屎）或

8、多西环素（根据药敏） 、必要时联 合磷霉素、利福平 ?糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/ 达福普汀、达托霉素，替加环素 ?头孢菌素无效！ 固有耐药！ 怀疑存在G+菌感染时经验治疗 链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类， 因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药 率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 这些药还能不能用？ ?红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌 、链球菌） ?克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚 可） ?CHINET的数据是否高估？ 不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 ? 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高 度耐

9、药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差； 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等 G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活 性； ? 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于 呼吸道感染 ? 磷霉素（磷酸衍生物） l繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第 一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的 药物（先用） l几乎不与其它药物产生交叉耐药 l+内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 l+甲硝唑（围术期预防感染） 分子量小 不与血浆蛋白结合 易于弥散进入各种 组织和体液内，在 体内分布广泛 磷霉素 磷霉素（CHINET2011) ?多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率 21%，敏感率为77-92% ?对尿标本分离的大肠埃希

10、菌和粪肠球菌 的敏感率均90% ?磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G -菌感染的替代选用药 磷霉素钠（粉针剂） 敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿 的患者需慎用 含钠25% 磷霉素钙（口服制剂） 生物利用度低（30-40%），血药浓度低 每天需要3-4次用药 最佳适应症为肠道感染 磷霉素氨丁三醇（口服制剂） 生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度 128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染 夫西地酸 ?肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药 物

11、仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁 的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积 极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌 药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯 应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减 低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。 夫西地酸 ?吕媛对2009-2010年CHINET收集的葡萄球 菌也进行了研究 ?夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球 菌（包括MR）具有高效抗菌作用 ?抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、 体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为 抗葡萄球菌的又一选择 夫西地酸 MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率 MSSA0.25100.120.12

12、4.4 MRSA0.25260.1415.2 MSSE0.5120.513.0 MRSE0.5814.00.51616.2 ?过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐 药主要发生在长时间单用之后，而且停用一 段时间耐药性会消失，恢复敏感性 夫西地酸 ?半衰期10h，2/日 ?脂溶性、高扩散性、易透细胞 ?肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活 性 *50 万古霉素 2009年美国万古霉素治疗成人金黄色 葡萄球菌感染的治疗监测实践指南 严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清 浓度有关 *51 万古霉素 万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡 菌感染，失败率 60% 美国临床和实验室标准协会（CLSI）

13、 在 2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调 至2 mg/L（2008年获FDA批准） 治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关 S I R 2 4-8 16 *52 非浓度依赖型 预期PK/PD参数是AUC/MIC=400 万古霉素 *53 万古霉素 初始剂量应依据体重精确计算 病情严重：负荷剂量2530 mg/kg 其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期 望谷浓度1520 mg/L *54 肾功能正常 MIC400 万古霉素 *55 万古霉素 超过1克时（例如1.5 2g），输 注时间应超过1.52小时。 *56 监测血清谷浓度：最准确、实用 谷浓度10 mg/L 金葡菌暴露于谷浓度400 选择其他药物替代 万古霉素 *60 血清肌酐浓度持续升高（增加50%） 不能用其他原因解释 应考虑万古霉素诱导的肾毒性 万古霉素 *61 谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（35天） 第4剂之前 万古霉素 *62 两个误区 万古霉素治疗MRS感染一定有效 一旦万古霉素治疗失败全盘否定 替加环素 ?葡萄球菌（我院敏感率100%） ?肠球菌（我院敏感率100%） ?链球菌（未测，属适应） 学习体会！ 欢迎指正！