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1、肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南(2017年) 概述 腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重 的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要 标志，一旦出现腹水， 1年病死率约15%，5年病 死率约44-85%。因此，腹水的防治一直是临床工 作中常见的难点和研究的热点问题。 概述 2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了临床指南 :成人肝硬化腹水的治 疗(2001)。 2004年美国肝病学会( AASLD) 制定了成人肝硬化腹水处理指南，并于2009年 和2012年进行了更新。 2006年英国肝病学会也制定了腹水管理指南， 2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了肝硬化腹
2、水、自发性细菌性腹膜炎和肝 肾综合征处理临床实践指南。 1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了腹水管理共识。 国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识 等。 为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决 策，肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家 编写了本指南。 感谢谢 制定者：肝病学分会 执笔：徐小元、丁惠国、李文 刚、贾继东、魏来、段钟平、令 狐恩强、庄辉 通信作者：徐小元、段钟平 目录录 肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP ） 肝肾综合征(HRS) 指南中提及的证据和推荐意见基本按照 GRADE 系统进
3、行分级（表1） 表1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级 证据质量 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变 该评估结果 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很 可能改变该评估结果 推荐强度等级 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 推荐意见见 推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔 穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类 、腹水总蛋 白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG， 11g/L的腹水
4、为门脉高压性（B，1）。 推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水 细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本 ，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10- 20ml，并即刻送检（A，1）。 推荐意见见 推荐意见3：顽固型腹水的诊断：1）利尿药物（螺内酯160mg/ 天、呋塞米80mg/天)治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约4000- 5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/天）治疗2周，腹水治疗 无应答反应；2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应 ；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1)。 推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80
5、mg/天，3-5天递增40 mg/天，常 规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量20- 40mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量 160mg/天 （B，1）。 推荐意见见 推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有 效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血 钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。 推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1- 2mg,q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答 者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg,q
6、6h静脉缓慢推注或持续静 脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。 推荐意见见 推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨 基糖甙类抗菌药物（C，1）。 推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天 （B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则 不需严格限水(C，2)。 推荐意见见 推荐意见9: 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患 者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。 推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血 白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（ B，1）。 推荐意见见
7、推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹 水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。 推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B ，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名 单（B，2）。 推荐意见见 推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因 治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化 为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）。 推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、 扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化 有一定疗效（B，2）。 肝硬化腹水实实用治疗疗流程 目录录 肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP ）
8、 肝肾综合征(HRS) 推荐意见见 推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、 腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早 期经验性抗感染治疗指征（B，1）。 推荐意见16：无近期应用-内酰胺抗菌药物的社区获得 轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性 治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟 喹诺酮类药物（B，2）。 推荐意见见 推荐意见17：在医院环境和/或近期应用-内酰胺类抗菌药物的SBP 患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染 治疗（A，1）。(比阿培南注射液) 推荐意见18：腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染的症状
9、或腹 部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗（B，1）。 推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重， 密切观察 药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。 目录录 肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP ） 肝肾综合征(HRS) 推荐意见见 推荐意见20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹 水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功 能快速减退，需考虑HRS（C，2）。 推荐意见21：HRS的诊断：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3） SCr 升高基线50% ，或1.5mg/dl (133umol/L)；4）停用利尿剂并 扩容后，肾功能无
10、改善（SCr133umol/L）；5近期无肾毒性药 物使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）。 推荐意见见 推荐意见22：1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升基础 水平2倍或226 mol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上 20ml/min；2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。 推荐意见23：1 型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血 白蛋白（20-40g/天），治疗3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至 最大剂量2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用
11、特利加压素。有效 复发可重复应用（A，1）。 推荐意见见 推荐意见24：肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS 患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（ C，2）。 推荐意见25：血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS ，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代 治疗（B，1）。 推荐意见26：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行 TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1 型或2型HRS均应优先纳入肝移 植计划（B，1）。 待解决的问题问题 （一）提高检测腹水病原微生物的敏感性和特异性的早期诊断及快 速诊断方法的研究。 （二）利尿剂、血管活性药物与人血白蛋白应用剂量、疗程及安全 性评估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的临床研究。 （三）经验性抗菌药物的应用剂量、疗程和安全性评估。 （四）肝硬化腹水患者新型利尿药物、干细胞治疗等新治疗方案研 究。 （五）肠道微生态与肝硬化并发症防治的研究。 THANKS 谢谢大家！ 愿有缘人，有些所谓现代慢性疾病是完全可以避免或 减轻或消失。见到此文后让我们共勉之! (医治有缘人这句平常话，随着年龄的增加，体 会愈来愈深，难道是进入孔夫子的“天命”之年的前奏?!)
