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1、复印病例委托书四篇 委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx-xx 年3月xx日 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： 伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途
2、其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。 委托人： 受委托人： 年月日 _医院: 我是_单位的职工，病案号_，因患_在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人_ 年月日 ;font-size:14.0000pt;mso-font-kerning:0.0000pt;
