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1、+一、 CBT总论相互了解的目的：建立关系收集资料行为治疗（19501970）：英国行为治疗Joseph Wolpe, Hans Eysenck（Pavlov,Watson理论）门诊神经症性障碍。美国行为治疗：Lindsley(1956) (Skinner理论)住院病人；Ayllon & Azrin(1968)代币疗法成效：焦虑和回避行为；失败：抑郁。认知治疗（19601980）：1950年代中期：Albert Ellis, Ph.D. 创立Rational Emotive Therapy ； ABC 模式修饰为A-B-C-D-E 。1990后修改理性情绪行为治疗（ REBT）。1960年代：
2、Aaron Beck, M.D. 发展认知治疗。CBT创立的标志：1976年，Aaron Beck, M.D. 认知疗法与情绪障碍 ；1979年，抑郁症的认知治疗认知行为治疗（1980以后）：研究与应用的热潮1980年代：David Burns, M.D. 80年代畅销书Feeling Good使CBT被人所知。美国心理学会在1990S向Beck颁发心理学应用杰出贡献奖，标志着CBT的地位正式确立。两种取向：CBT、BCTCBT的概念：认知(cognition)：一个人对一件事或某对象的认识和看法。包括对自己的看法，对他人的看法及对环境的认识和对事物的见解等认知治疗（cognitive the
3、rapy）：属心理治疗的方法之一，同时也是心理治疗的一种理论取向。在理论上，认知治疗乃是基于一种假设：一个人的想法（认知）决定其情绪以及行为CBT（cognitive-behavior therapy）是基于认知行为模型，建立的一种以目前问题取向的、短程的、结构式的心理治疗方法。病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态和/或问题解释有关的情感、信念和想法的类型和作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法和信念；学习一整套针对目标想法、信念和或问题的应对技巧。CBT的特点：基于认知模型和教育模型。（教育意义：教会P成为自己的治疗师，强调防止复发。教导P其障碍的本质和过程、治疗的过程
4、、认知模式、帮助目标设定、评价和评价想法、制定行为改变计划、如何实施计划、鼓励定下学到的重要想法等）清晰、明确、可观测和可把握的治疗目标。简短并限定时间的，并不是无限的。建设性的治疗联盟：双方合作，积极参与。治疗师的作用是倾听、教育和鼓励，病人是表达关注、学习与实践所学的东西（here and now）。苏格拉底式方法（Socratic Method ）；结构化：固定格式使P更理解治疗的过程；增加治疗结束后P自我治疗的可能性；聚焦于P最重要的问题；最大限度利用治疗时间。使用不同的技巧，家庭作业是重要特征。CBT的适应症：APA(2002)和NICE(2006)的临床指南CBTIPTPSYANL
5、PDGADSADOCDMDDSCH干预对象：儿童、青少年、成人、老年CBT的禁忌症：痴呆记忆障碍意识障碍（谵妄状态）严重精神病性症状，治疗关系不能建立者反社会人格障碍、诈病不接受CBTCBT基本模型：认知产生情感（情绪）；我做了坏事自责认知影响行为；我没有能力不做新事情行为影响认知和情绪；行为直接影响情绪，行为间接影响情绪：认知中介改变认知、行为可以改变情绪，情绪改变后认知和行为也会改变事件（准备参加聚会）思维认知过程（我不知道到时候该说些什么；所有人都会知道我神经紧张；我看起来就像是一个不合适宜的人；我会紧张得要死并想马上离开。）行为（找借口不去参加聚会）情感、情绪（焦虑、紧张）（注意：生物
6、因素、环境因素、人际关系等因素的相互作用）CBT的基本理论：自动思维认知歪曲/错误图式/核心信念自动思维：在意识层面下（前意识）出现的大量想法神经衰弱者大量涌现，适应不良，能导致痛苦的情绪反应和行为失调。具有私密性、没有说出口的、快速出现与具体的情景相关重要线索强烈的情绪反应（抑郁时自动思维主题无望、低自尊、失败等内容；焦虑时自动思维主题预期危险、伤害、不可控、无能力应对威胁等。）每个人都有自动思维自动思维记录表：情景情绪（110）伴随的想法或想象妈妈打电话问我为什么忘了妹妹的生日悲伤、愤怒我又搞砸了。我没办法讨她欢心。我什么事也做不好。我有什么用？情景情绪（110）伴随的想法或想象支持或反对
7、热点想法的证据替换/平衡想法再评估情绪认知歪曲/错误：认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。常见于情绪障碍患者。主要类别有：主观推断(Arbitrary inference)：在缺乏证据的情况下得出结论。选择性概括(也称忽略证据或心理过滤器)：得到小部分信息后就得出结论。过度概括：就一项或更多孤立的事件得出一项结论，然后再把这项结论不合逻辑地推广到很多领域的活动。两极性思维（非此即彼、绝对化）：全好或全坏，一无是处或完美无缺。以分裂为主要防御机制者多见。个人化：在基本没有根据的情况下，认为外部事件与自己有关。对消极事件过分地承担责任或感到自责。极端：关系妄想。”过分夸大或过分缩小：一
8、种特征、一件事情或一种感觉被夸大或缩小。需要注意的是：不同类别的认知错误之间存在着大量的重叠。T通常会告诉P，最重要的目标是简单地认识到他在犯认知错误，而不是识别出在逻辑上发生的每一个错误。图式/核心信念：用于信息加工的模板和规则，是相对持久的认知结构。它在早年发展中获得并被很多生活经验所影响，主张逻辑错误导致个体体验到情绪问题。分类：简单图式：与环境的物理性质有关的规则，日常活动的实际管理，对病理心理无影响的规则。如“暴风雨来了要找地方躲避”。 中介信念和假设：条件性规则，影响自尊和情感调节。如“如果就”的陈述。“我必须完美才能被别人接受”、“如果我努力工作，我就能成功” 自我的核心信念：与
9、自尊有关的，用于解释环境信息的整体或绝对的规则。“我是一个失败者”、“没有人会喜欢我”适应性图式非适应性图式 无论发生什么事，我都能处理。 如果我从事一项工作，我能够掌握它。 我是一个幸存者。 别人能够信任我。 我是讨人喜欢的。 人们尊敬我。 如果我提前准备，我常会做得更好。 没有那么多事情会让我害怕。 如果我选择做一件事，我必须成功。 我是一个愚蠢的人。 我是一个骗子。 在别人周围，我从不会感到舒服。 没有男人（女人），我就什么都没有。 我必须完美，才能被人接受。 无论我做什么，我都不会成功。 这个世界对我来说太恐怖了。临床实践中，通常不向患者解释图式的不同水平。绝大多数患者在认识到图式对自
10、尊和行为有强烈影响这个一般性概念的过程中，就会获益良多告知患者，所有人都同时拥有适应性图式和不良适应性的图式。CBT治疗的目标是识别并建立起适应性的图式，同时试图修正或减少不良适应性图式。图式与自动思维的关系：应激激活休眠状态的不良适应性图式驱动消极自动思维。例：失业后抑郁的中年人。找新工作时的自我怀疑：“他们不需要我”“我再也不可能找到好工作了”“即使得到面试机会，我也会紧张得不知该说什么”。图式：“我从来都不够棒”。核心信念（我是没有能力的）中间信念（如果我对某事理解不好的话，我是愚蠢的。）情形（读书）自动思维（我太蠢啦，总是理解不了。）反应情绪（伤心）行为（合上书，不看了。）生理（腹部不
11、适）认知模型CBT的主要任务：优化治疗关系正常化和去标签化（destigmatize）提供心理教育修饰自动思维执行行为策略修正核心信念提高依从性治疗共病构建复发预防技巧CBT的程序设置：治疗频率及时间（8-20次；45-60分钟/次；1-3次/周；3个月；常规治疗、巩固治疗）治疗联盟建立与巩固（患者教育）资料收集与评估案例解析（案例概念化）问题清单与有关因素治疗目标设定与治疗计划制定（总体治疗目标；阶段（早期、中期、后期）或每节治疗目标）治疗计划的实施、反馈与调整。单次会谈结构：回顾上次会谈以来的情况以及心境检查建立与上次会谈的联系家庭作业复习设置本次会谈的议程讨论本次会谈的议程布置家庭作业总
12、结与反馈CBT主要技术方法：治疗关系建立；评估；病例解析；制订治疗计划；心理教育；苏格拉底式提问；自动思维日记；情绪监控表；应对策略列表；重新归因行为实验；饼图法；地图法；行为活动日程表；连续性标定；成本效益（利弊）分析；现实检验；角色扮演；反馈技术；复发征兆识别。CBT三阶段模型治疗联盟评估诊断教育治疗目标活动降低社交损害无效应对认知偏差问题解决缺陷不适当的自尊巩固与结束初步建立治疗关系评估效果 结束治疗认知行为分析与评估商定治疗目标制定治疗方案心理教育正常化行为活化；问题解决；社会技能学习识别和挑战自动思维与图式；进行认知重建生理调节：放松训练；想象；内观预防复发维持治疗 巩固治疗效果二、
13、动力性心理治疗的设置设置的定义：心理治疗的设置就是心理治疗师对心理治疗实际过程的具体安排，是为实施心理治疗精心设计的、事先安排好的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则，是动力性心理治疗与其他人际交往活动相区别的独特的环境。设置又分为内在设置和外在设置。内在设置：通用的行为规范（适用于心理治疗专业的医学或心理学专业的经典伦理规范，比如：保密原则）治疗态度和方式：节制、中立、匿名；用于揭示无意识的技术（让无意识说话，即自由联想；倾听无意识，即悬浮式关注；留意无意识现象的呈现，即角色感应）行为规范的内涵：心理治疗设置的概念已经反映了心理治疗本身的历史发展，它的基础是经典的医学行为规范尊重病人的自主权
14、（这意味着，要告知病人治疗方式，让病人有选择治疗师或治疗方式的自由，不可以从病人自身以外的其他途径获取病人信息）支持的义务（以关切的态度对待病人，这项义务可以优先于其他设置原则）保护病人免受伤害的责任（不可为满足自己需求对病人滥用权力，如对病人及其家人不可有性、社交、经济往来方面的要求；对我们无法恰当处理的病例要寻求督导，不可以仅仅因为困难而由我们单方面决定结束治疗；不可以仅仅很短时间接触病人后就为其随意贴诊断“标签”；对不准备提供治疗的病人要给以恰当的解释）一视同仁保密原则关于设置：伦理学设置对双方均有保护作用有些伦理法则有底线的性质，一旦违背，对治疗会造成无法挽回的破坏，要受到法律方面的处罚心理治疗过程中性侵犯调查：男T7%12%，女T2%3%治疗态度和方式：A节制即拒绝满足来访者的移情愿望（拒绝承担来访者期望的角色）一般来说，让欲望直接得到满足，会使之被象征化以及使其无意识动机被理解的可能性遭到破坏，因此，节制是一种治疗技术，用于帮助病人去除症状及心理成长。节制不仅指对性愿望而言，而且对其他本能愿望也是，并且病人和治疗师双方都应延迟满足，这也是为什么治疗中一般都不可以吃东西或抽烟。 移情（transference）：过去关系在当前情景中的情感再现。分析性治疗设置的主要目的是建立移情、维护移情、掌控移情。退行（regression）：“回到过去的心理结
