常见肿瘤的防治讲解

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1、常见肿瘤的防治 医学院 王 中 原 常见疾病的防治 l肿瘤是机体遗传和环境致癌因素以协同或序贯的方式，引起遗 传物质DNA损伤、突变，同时伴随有多个癌基因激活和肿瘤抑制 基因失活，使正常细胞不断增生、转化而形成的新生物。 l常表现为局部肿块。 l肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持 续性生长。 l肿瘤的发生是一个长期的、多阶段、多基因改变累计的过程， 具有多基因控制和多因素调节的复杂性。 l肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。 l良性肿瘤局限在包膜中生长与正常组织有清楚的分界线； l恶性肿瘤呈侵袭性生长与正常组织无分界线。 肿瘤与一般的遗传病不同：它并不在一个家族中代代相传 肿瘤

2、 遗传病 _ 遗传学改变 体细胞 体细胞及生殖细胞 家族遗传性 无 有 遗传学素质 有* 环境影响 对肿瘤发生具有关键性作用 不由环境决定 _ *存在先天性肿瘤相关的遗传学改变，为肿瘤的发生奠定了一定的基 础，使后代具有易于发生肿瘤的倾向，有些肿瘤具有家族聚集现象。 l 目前，癌症已成为威胁人类健康的第一位疾病。 l 每年全球新发癌症的病人达一千多万，每年死于癌症的病人超 过700万。中国每年新发癌症病例约312万,因癌症死亡超过200万 。 l 胃、食管、肝肿瘤在我国的高发区 肿瘤的发病原因 l 致癌过程是机体内在因素及外界因素联合作用，体细胞中基因 改变并积累的多阶段过程的结果。 致癌物（

3、Carcinogen）：环境中能导致肿瘤的任何物质。 外界因素 1、化学因素 有些化学致癌物可直接致癌；有些则在体内发生转变后才具有致癌作用。 它们都可引起DNA序列的局部改变，如点突变。 （1）烷化剂：氮芥、环氧化物 （2）多环芳香烃类化合物：苯并芘 （3）氨基偶氮类：苏丹红 （4）亚硝胺类：亚硝酸盐 （5）真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素 （6）其他：金属（镍、铬、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、 苯等均可致癌。 2、物理因素 通常引起染色体的断裂或部分染色体的易位及基因突变。 （1）电离辐射 （2）紫外线 （3）其他：烧伤、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉等。这些 可能与局部物理

4、刺激有关。 3、生物因素 一些肿瘤与病毒、细菌及寄生物的感染相关。 已知的致癌病毒有： DNA病毒： HBV（肝癌） HPV（宫颈癌、阴茎癌、食管癌） EBV（鼻烟癌亚洲、Burkitts 淋巴瘤非洲 ） HIVHIV （ Kaposis sarcoma） RNA（逆转录）病毒： HCV（肝癌），HIV+EBV (卡玻氏肉瘤 ) 此外细菌、寄生虫此外细菌、寄生虫与肿瘤有关与肿瘤有关 幽门螺杆菌与人胃MALT淋巴瘤和胃腺癌的发生有关 如埃及血吸虫埃及血吸虫可致膀胱癌、华枝睾吸虫华枝睾吸虫与肝癌有关，日本血吸虫病 日本血吸虫病 对大肠癌有促癌作用。 内在因素 1 1、遗传因素、遗传因素 染色体杂合

5、性丢失杂合性丢失 ( ( LOH ) LOH ) ，某，某抑癌基因缺失或失活。抑癌基因缺失或失活。 2 2、内分泌因素、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的为雌激素和催乳素与乳腺癌 有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。 3 3、免疫因素、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如获得性自身免疫性 疾病（AIDS，艾滋病）易患恶性肿瘤。丙种球蛋白缺乏症病人易患 白血病和淋巴造血系统肿瘤，肾移植长期使用免疫抑制剂的病人， 肿瘤发生率较高。 癌基因和原癌基因 抑癌基因 抑癌基因（Tumor Suppressor Gene）是一类编 码产物起抑制细胞增殖和移植肿瘤发生的基因。 促进正常细胞向肿

6、瘤细胞转化的因素 一般情况下，单一突变不能导致肿瘤。通常是一系列的遗传突变最终会导致一个 恶性肿瘤细胞的产生。 细 胞 的 恶 性 变 是 多 步 骤 的 渐 进 过 程 正常上皮 （抑癌基因 APC丢失） 上皮过度增生形成小的息肉 （原癌基因 k-ras活化） 小的良性腺瘤 （抑癌基因 DCC丢失） 大的腺瘤 （抑癌基因 p53丢失） 癌瘤 （新的突变或丢失） 转移性癌 肿瘤的发展：肿瘤起始到蛋白酶的产生。 肿瘤的发展：转移（metastasis）。肿瘤细胞释放血管内皮生长因子（VEGF） ，促进血管生长（血管新生，angiogenesis）。 癌症的早期“危险信号” 癌症的早期“危险信号”

7、 常见恶性肿瘤的癌前病变 早期肺癌的临床表现 食管癌发病的三大早期信号 l 目前，我国食管癌的发病率居世界第一位， 发病人数占60%，男性发病率是女性的2倍。 l 食管癌的发病与大量长期抽烟，进食过快， 喜欢吃热烫、粗糙的食物有关。 l 40岁以上、来自食管癌高发区的人以及有食 管癌家族史者，均属于高危群体。 胃癌临床表现 2、上腹饱胀不适、嗳气、反酸和消化不良症状， 部分患者可出现恶心、呕吐。 3、呕血、黑便或大便隐血阳性 4、消瘦、乏力等全身症状 肝癌临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期 消化系统表现。 大肠癌的早期发现 乳腺癌的年龄分布 乳腺癌的早期发现自检 l 乳腺癌

8、在很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，很难发现，除非应用特殊的检 查方法。为了早期发现乳腺癌，最好的办法是妇女学会自己定期检查乳房。 l 自我检查时，如发现乳头溢液或乳房湿疹样改变或出现很小的结节，不要轻易放 过，这些异常是绝大多数乳腺癌的首先症状。 l 乳头溢液或湿疹样改变，由于内衣被水渍所污染，容易发现；而小结节肿块不痛 不痒，不加注意就容易被忽视。一旦遇到这些情况，应该立刻到医院做进一步检 查。 乳腺癌的常见症状 l 症状一：肿块 l 症状二：疼痛 l 症状三：乳头溢液 l 症状四：乳房皮肤改变 l 症状五：乳头改变 l 症状六：乳房外形变化 宫颈癌的早期症状 肿瘤的诊断和治疗 常见肿瘤

9、影像学检查 内窥镜检查 病理检查 肿瘤治疗的主要手段 肿瘤治疗的主要手段 肿瘤治疗的主要手段 肿瘤治疗的主要手段 肿瘤治疗的主要手段 虽然肿瘤是一种细胞病，本质是细胞的 遗传物质在结构、功能以及表达上发生 改变，从而发生形态和行为的异常，但 肿瘤绝非仅仅是细胞病，也是全身性疾 病。 一方面肿瘤的发生、发展并非孤立进行，而是受其细胞微环境 以及全身状态的影响。例如， * 很多外环境中的致癌物需在体内，特别是在肝脏经过生物转化 才有致癌作用； * 人体具有天然的抗肿瘤能力，如DNA损伤修复能力，控制损伤 细胞停滞增殖的能力，诱导损伤细胞胞死亡的能力，以及杀伤肿 瘤细胞的免疫力都与全身状态及其所营造

10、的微环境密切相关。 另一方面肿瘤的存在对整个机体会产生多方面的影响，例如， * 肿瘤的发生从早期阶段就对宿主的免疫系统产生损害，至肿瘤 转移阶段则导致完全免疫抑制。 * 肿瘤在体内的存在和发展最终导致机体的恶病质。 因此，在认识肿瘤的细胞病特性和对肿瘤采取预防和治疗时 也要充分认识肿瘤是全身性疾病的特性，增强全身的抗肿瘤能力 ，特别是抗肿瘤免疫能力，对于肿瘤患者至关重要。 如何保护和增强抗肿瘤免疫功能？ * 良好的心态：乐观、豁达、自信。 * 健康的生活方式：生活规律、不过劳、不熬夜、充足的睡眠 * 合理的饮食习惯：杂食，营养搭配合理（蛋白质、碳水化合 物、维生素、纤维素、矿物质齐全，数量适当

11、）。 * 忌烟酒和含致癌物的食品。 * 适当的运动 （运动量因人而异）。 * 免疫调节剂（药物和保健品）的辅助： 长时间给于大剂量干扰素在一些患者可以逆转淋巴细胞的 免疫缺陷，但有很大的副作用。 很多多糖类物质具有强弱不等的非特异性的免疫增强作用， 并且没有副作用。 宫颈癌 l 宫颈癌是仅次于卵巢癌的女性生殖道恶性肿瘤，全球每年新发病例近60万，死亡 约30 万。中国每年新增病例约13.5万，其中8万人因此死亡。 l 几乎所有（99.7%）的宫颈癌都是HPV感染所引起，这是HPV 疫苗研发的根本依 据。 l HPV感染不仅仅导致宫颈癌，95%的肛门癌、70%的外阴癌、75%的阴道癌、 60%的

12、阴茎癌和75%的口咽癌与HPV感染密切相关。 l 性生活是HPV感染主要途径，但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断HPV的传 播。 l HPV感染非常普遍，只要开始性生活，一生中被HPV感染的概率非常高，性活跃 期妇女HPV 感染率约占5080。HPV 感染通常没有任何症状，所以无法被 自己察觉。 l 并不是感染了HPV 就一定会发展成宫颈癌，HPV有100多种亚型，分为低危型和 高危型，5090的HPV感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除，不 会导致长期的危害，且并无治疗HPV的特效药物，所以一般HPV感染无需治疗。 宫颈癌 l 只有高危型HPV的持续感染，才会进展为恶性病变。HPV持

13、续感染的定义：间隔 一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV被认为是持续性感染。 l HPVl6和18是最主要的高危型HPV，70的宫颈癌都是由这两型HPV导致的， 所以目前的HPV疫苗主要是针对这两型HPV，换句话说，目前的疫苗或许只能预 防70%的宫颈癌。 l 严格的说，现在还不能下HPV 疫苗可以预防宫颈癌的结论，因为持续HPV感染 演变到宫颈癌的过程可长达1520年，所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的 临床试验数据要到2020年才能获得。 l 美国和欧洲，目前都是基于是否能够预防HPV持续感染作为评估标准的，因为理 论上能够预防HPV持续感染，就应该可以预防宫颈癌。15年的等待

14、，可能意味 着23代年轻女性丧失预防宫颈癌的机会，这也是促成欧美尽快批准HPV疫苗上 市的主要原因。 l 目前全球上市的两种HPV疫苗分别默克公司的Gardasil和葛兰素史克的Cervarix 。这两种疫苗都是预防性的不具有治疗作用。 宫颈癌 l 对尚未感染HPV的女性而言，两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器 疾病均显示出长期高度的有效性（95%），目前认为两种疫苗效果相当， Gardasil额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。 l 适合接种HPV疫苗的年龄，各个国家，或者同一国家的不同机构建议都不一样， 全球范围内是945 岁。FDA 批准的年龄是926 岁，有机构建议1112 岁是最

15、佳接种年龄。年龄的限制并不是绝对的，关键是看有没有性生活，HPV 疫苗对 于无性生活史的女性效果最佳。 l 免疫接种作为一项公共政策，官方机构一定会考虑其投入收益，这也是为何大部 分国家以及WHO官方文件中并未推荐男性接种HPV疫苗的原因，因为：1. 对于 男性的获益主要是预防生殖器疣，而此类疾病并不致死；2. 目前看看不到男性接 种对女性宫颈癌预防的作用。 宫颈癌 l 接种过HPV疫苗依然要定期做宫颈癌筛查，因为HPV疫苗并不能预防所有高危型 HPV。 l 宫颈癌的发生是一个漫长的过程，而现在的宫颈癌筛查技术（其中包括HPV检测 ）已经相当成熟，所以30岁以后定期宫颈癌筛查对于已经有性生活或HPV感染 的女性更加重要。遗憾的是，我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的14%。 l HPV疫苗安全吗？从这8 年几千万的使用来看，它经受住了考验。至于更加远期 的安全性，需要时间来回答了。由于没有足够的数据支持，目前并不推荐孕妇接 种HPV疫苗。 宫颈癌 l HPV疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是6年，而且保护效果并 不随着时间的推移而减弱。6年的数据主要是因为该疫苗上市才8年，还需要更长 的时间来观察，HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回 答。 l HPV