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1、急诊抗生素应用急诊抗生素应用 亳州市华佗中医院 急诊科 刘明明 一、急诊常用抗生素一、急诊常用抗生素 “ “经得起时间考验的经得起时间考验的” ”抗生素抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副 作用） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上； 没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物 ； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。 急诊科医师应熟悉一些（并
2、不需要太多）便宜而实用的急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的 1. 1. 氨基糖甙类氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖 性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴 露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重 需要机械通气 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶 2. 2. 内酰胺类内酰胺类 青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+
3、差 代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星 3. 3.非典型非典型 内酰胺类内酰胺类 氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌 。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治 疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗 药物TMP/SMX、替门汀 头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且 具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌 效果差 4. 4. 克林霉素克林霉素 抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄 球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链 球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 5. 5
4、. 甲硝唑甲硝唑 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭 菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌 6. 6. 喹诺酮类喹诺酮类 大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体 ） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司 帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青 霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较 少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（ 尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用 7. 7. 大环内酯类大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括 更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、
5、鸟衣原体复合 物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、 阿司咪唑、麦角胺等 8. 8. 万古霉素万古霉素 只作用于G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯 干潮红、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低 9. 9. 抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素B B 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐 渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。 避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（ 46h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴 注时间不短于12h，大多
6、患者能耐受；避 光保存是以往习惯，其实没有必要 急诊抗生素治疗特点急诊抗生素治疗特点 往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断 在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、GG - - 菌菌 败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重 要组成部分。一般在抗生素治疗前先做要组成部分。一般在抗生素治疗前先做 血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者 ，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行 应立即开始抗生素治疗。应立即开始抗生素治疗。 二、急诊抗生素经验性应用二、急诊抗生素经验性应用 1. 1. 潜在威胁生命
7、细菌感染潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺 酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI ）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药 和二重感染。 价格*（日耗费） 亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟 (￥266145/3g) 优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g） 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如 MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放 炎症
8、瀑布反应 内在基因缺陷 促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗 炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说 动物基因敲除实验 为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳 ？ 2. 2. 当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+ ，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般 0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时 一次 价格价格* *（日耗费）（日耗费） 头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑 （￥ 240/3g） 3. 3. 抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用 可选择甲硝唑可选择甲硝唑
9、、克林霉素、克林霉素、 BL/BLIBL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例 选用甲硝唑选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见抗脆弱类杆菌（最常见 结肠来源微生物）具有优势结肠来源微生物）具有优势 甲硝唑甲硝唑 ( (￥7/17/1g)g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨 梭菌性结肠炎副作用梭菌性结肠炎副作用 4. 4. GG - - 菌败血症菌败血症 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有 良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌 较好的选择包括代
10、头孢菌素或BL/BLI ，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生 素 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西 林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星 5. 5. 假单孢菌感染假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西 林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美 洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种 类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素， 但头孢他定+泰能则例外。 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 6. 6. 严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染 避免使用代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴 露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢 虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致
11、突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素 酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和 氨基糖甙类药物 7. 7. 耐药耐药GG + + 球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗 耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗 生素耐药可造成患者死亡 如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐 药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万 古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排 除MRSA，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌 ，无确切疗法 8. 8. 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生 素后几小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力
12、正常成人患者可单独应用代头孢菌素 如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢 ，因该药对肺炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者) ，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特 菌，也可加用头孢他定针对G-菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古 霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天 关于激素问题目前尚有争议 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少 、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改 变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛 周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性 的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、 酵母菌、厌氧
13、菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、 制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠 球菌细菌耐药形成 9. 9. 中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者 中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热 大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口 温超过38.3或腋温超过38持续1h就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡 。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素 方案：抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他 定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类 （如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；有 学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和 中性粒细
14、胞绝对计数100者应避免使用；血 管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金 葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素 三、急诊呼吸道感染三、急诊呼吸道感染 1. 1. 急性支气管炎急性支气管炎 临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无 肺炎表现，大多数病例为病毒性 对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎 患者可不用抗生素 滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者 今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍 如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染 的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（ 这时支原体感染的可能性很大），则不适合“ 不用抗生素原则” 2. 2. COPDCOPD急性加重急性加重 急性加
15、重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或 喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表 现 急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和 /或皮质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g) 或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧） 可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培 养价值不大，临床试验也未证实 3. 3. 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP） CAP最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺 炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的 肺炎治疗应该覆盖假单孢菌 吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他 摩拉菌，用红霉素疗效不佳 酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触 频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触 史注意鼠疫、钩体病 CAPCAP诊断思路诊断思路 肺炎 典型 不典型 化脓性病原体引起 高热、咳嗽脓痰、气短胸痛 支原体、衣原体、军团菌等 头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变 CAPCAP治疗（治疗（1 1） AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类 抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患 者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐 作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很 少，患者依从性很好
