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1、替格瑞洛临床应用中国专家共识解读 目录 替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显， 但中国使用经验有限，需要对其使用进行规范 替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容 替格瑞洛抗血小板治疗展望 EPICOR Asia： ACS患者出院后1年血栓事件和死亡风险高 不良预后事件发生率（% ） EPICOR Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响 Huo yong,et al.Presented at the European Societ
2、y of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain EPICOR-Asia： ACS患者院内和出院后抗栓治疗充分 患者比例（% ） 住院期间使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例 患者比例（%） 出院时使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例 EPICOR Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者 ，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响 Huo yong,et al. Presented at GWICC 2013 PCI
3、治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分， 为何ACS血栓事件和死亡风险居高不下？ 多项研究提示， 氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高 PRU-P2Y12反应单位； PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛； HPR-血小板高反应性；VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治疗至少6个月者 1.Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551. 2.Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614623 3.Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000. 4
4、.Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242. 研究入选患者 氯吡格雷负荷/ 维持剂量(mg) 监测方法HPR定义 HPR 发生率 Stone(2013) 2 ACS/SA (n=8583) 300-600/75VerifyNowPRU208 42.7% Price(2008) 3 ACS/SA (n=317*) 600/75 VerifyNowPRU235 32.1% Marcucci（ 2009）4 ACS (n=683) 600/75 VerifyNowPRU240 32.1% 林少沂 (2012)- 中国 5 ACS/SA (n=9
5、9) 75VerifyNowPRU240 48.5% Park (2013)-韩 国 6 ACS (n=1095) 300-600/75VerifyNowPRU235 62.3% Li Y(2012)-新 加坡 7 STEMI (n=65) 600/75 VASP: PRIPRI50% 84.3% 5.林少沂, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666 6.Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1. 7.Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505 血小板高反应性导致AC
6、S患者不良预后风险增加 复合缺血事件终点*（%） 支架血栓（%） 3.2% 5.9% P=0.003 P=0.01 LRPR：低残余血小板反应活性；HRPR：高残余血小板反应活性 PCI术后2年复合缺血事件风险PCI术后2年支架血栓风险 Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223 前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访 2年。LRPR定义为血小板聚集率70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血 事件终点 PLATO：头对头评估替格瑞洛与氯吡
7、格雷疗效 180-mg 负荷剂量 替格瑞洛 (n=9,333) *计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI . 300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定 PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的 任何主要出血事件。 90 mg bid + 阿司匹林 维持剂量 300-mg 负荷剂量75 mg qd + 阿司匹林 维持剂量 氯吡格雷 (n=9,291) 主要终点: 心血管死亡、心 梗（排除无症状 性心梗）和卒中 的复合终点 主要安全性终点:
8、 首次发生的任何 主要出血事件 N=18,624 ACS患者 (UA, NSTEMI, 或 STEMI*) 24h第1月第3月第6月第9月 第12月 随访2随访 3随访 4 随访 5随访 6 随机 所有患者在症状发作24小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057 PLATO：与氯吡格雷相比， 替格瑞洛显著降低主要终点事件和心血管死亡 ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；NNT：预防1例事件需治疗的患者数 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;
9、361:10451057 11.7% 9.8% 替格瑞洛组(n=9,333) 氯吡格雷组(n=9,291) 两组均包含阿司匹林 024681012 0 2 4 6 8 10 12 随机后时间(月) 主要终点事件累积发生率(K-M%) HR:0.84(0.75-0.94); P=0.0025 1.9% ARR P0.001 16% RRR NNT=54 HR:0.79(0.69-0.91) 024681012 0 2 4 6 随机后时间(月) 心血管死亡累积发生率(K-M%) 5.1% 4.0% 替格瑞洛组(n=9,333) 氯吡格雷组(n=9,291) 两组均包含阿司匹林 1.1% ARR P
10、=0.001 21% RRR NNT=91 心血管死亡主要终点事件 PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同时 没有增加主要出血风险 NS NS 0 累积发生率(% ,每年) (K-M评估) PLATO 主要出血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 致死性出血 替格瑞洛 (n=9,235) 氯吡格雷(n=9,186) 11.6 11.2 TIMI 主要出血 NS 7.9 7.7 NS 需要输红细 胞的出血 8.98.9 NS 危及生命/ 致死性出血 5.85.8 0.30.3 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057
11、 *PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低 血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要 出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等 替格瑞洛获得2014欧美指南的一致优先推荐 1.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619
12、2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426 2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南1 推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月（除非有禁忌症如大出血风险）， 选择以下药物： IA STEMI患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持) 推荐用于无禁忌症的患者 NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持) 推荐用于中高危缺血 风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响 IB 氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg/d维持）： 当普拉
13、格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷 IB ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏 协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征 2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2 对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受 体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月 替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mg bid 氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mg qd IB 接受早期侵入性治疗或缺血指导
14、策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞 洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的 IIa B 2015 ESC NSTE-ACS指南再次推荐： P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛 口服抗血小板治疗推荐 推荐级别证据水平 阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿 司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。 Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of
15、150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy. IA 在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在 禁忌证如过度出血风险。 A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as exces
16、sive risk of bleeds. IA 替格瑞洛 (负荷剂量180mg，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风 险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括 已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷） Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderate- to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discont
