组胚小组讨论课 高脂血症、糖尿病讲解

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1、组织学与胚胎学小组讨论课 病历资料 1 小组讨论问题 2 病历资料 v王某，58岁。2年前劳累后出现头晕，伴头胀痛 ，头重脚轻感，伴恶心无呕吐，伴耳鸣，无视 物旋转，无一过性黑，休息后症状无明显减轻 ，遂至医院就诊。 v【既往病史】混合型高脂血症病史2年，确诊后 ，曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物 降脂，现未规律服药，血脂控制不佳；行生化 检查发现空腹血糖升高3年（具体数值不详）， 但未服药、未监测血糖；否认其他疾病及家族 病史。个人史：有巨大儿生产史，饮食偏咸， 油脂较大，否认烟酒嗜好。 病历资料 v【查体】体温36，脉搏49次/分，呼吸18次/ 分，血压130/80 mmHg ，身高

2、145 cm，体重72 kg，体质指数（BMI）为34。一般情况：双膝关 节肿大，下肢水肿可疑阳性（+/-）。余检查未 见明显异常。 v【实验室查体】总胆固醇为6.68 mmol/L；甘油 三酯（TG）为3.46 mmol/L；高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）为1.18 mmol/L；低密度脂蛋白胆 固醇（LDL-C）为4.65 mmol/L；空腹血糖（静 脉）为6.87 mmol/L；OGTT检查示空腹血糖为 6.87 mmol/L，2小时血糖为14.79 mmol/L，糖 化血红蛋白（HbA1c ）为6.7%，尿微量白蛋白 为37 mg/L。 病历资料 v【入院诊断】1. 高血压3级；2

3、. 混合型高脂血 症；3. 2型糖尿病。 入院后予相应治疗，15天后，好转出院，定期复 查。 小组讨论问题 v根据已学的人体组织学知识，围绕以下问题展 开小组讨论。 v（1）患者高血压病变与高脂血症涉及的组织学 结构有哪些？该组织学结构的变化会导致患者 产生哪些继发病变与临床症状？ v（2）患者糖尿病发生所涉及的组织学结构有哪 些？出现蛋白尿的原因？与高血压的关系？ 小组讨论问题 （1）患者高血压病变与高脂血症涉及的组织学 结构有哪些？该组织学结构的变化会导致患者产 生哪些继发病变与临床症状？ v常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视 网膜等器官功能性或器质性改变。 高脂血症 v血脂主要包括

4、胆固醇和甘油三酯，在血循环中 以非游离状态存在，和蛋白结合成脂蛋白这样 的大分子运输。 v主要的脂蛋白分类：乳糜微粒，极低密度脂蛋 白(VLDL)，低密度脂蛋白(LDL)，和高密度脂蛋 白(HDL)。 高脂血症 v高脂血症由VLDL产生过多或清除障碍以及VLDL 转变成LDL过多所致。肥胖，糖尿病，酒精过量 ，肾病综合征或基因缺陷可引起肝脏VLDL产生 过多，LDL和TC增高亦常与血高甘油三酯相关 联。 vLDL的清除障碍和apoB的结构缺陷有关。另外， 清除障碍亦可能由于LDL受体数量减少或功能异 常(活力降低)，这可能为基因或饮食因素所 致。 vLDL受体蛋白结构的分子缺陷是LDL受体功能

5、异 常常见的遗传学原因 高血压病变 v 高血压病变：小动脉病变是高血压病最重要的病理改变 ，高血压早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使 小动脉内膜因压力负荷增加、缺血缺氧出现玻璃样变， 中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的 重构（ remolding ），最后管壁纤维化、管腔狭窄呈 现出不可逆病变。 v 急进型高血压病者小动脉壁可在较短时期内出现纤维样 坏死。各期的小动脉病变均可使管腔狭窄，促进高血压 的维持和发展，周围组织和器官内的小动脉都可发生上 述病变，但以肾脏的细小动脉最明显，病变最终导致组 织器官的缺血损伤。 小动脉玻璃样变 纤维素样坏死 （箭头所指） 动脉血管壁 血

6、管壁从管腔面向外一般依次内膜、中膜和外 膜。 v 内膜（tunica intima）：是管壁的最内层，由内皮和 内皮下层组成，是三层中最薄的一层。 v内皮为衬贴于血管腔单层扁平上皮。内皮细胞长轴多 与血液流动方向一致，细胞核居中，核所在部位略隆起 ，细胞基底面附着于基板上。内皮细胞核淡染，以常染 色质为主，核仁大而明显。在胞质内有发达的高尔基复 合体、粗面内质网和滑面内质网。内皮细胞超微结构的 主要特点是胞质中有丰富的吞饮小泡，或称质膜小泡（ plasmalemmal vesicle）。细胞质内还可见成束的微丝 和外包单位膜的杆状细胞器，称W-P小体。W-P小体是内 皮细胞特有的细胞器，一般认

7、为它是合成和储存与凝血 有关的第因子相关抗原（factor related antigen, F ）的结构。 动脉血管壁 v内皮下层（subendothelial layer）是位于内 皮和内弹性膜之间的薄层结缔组织，内含少量 胶原纤维、弹性纤维，有时有少许纵平行滑肌 ，有的动脉的内皮下层深面还有一层内弹性膜 （internal elastic membrane），由弹性蛋白 组成，膜上有许多小孔。在血管横切面上，因 血管壁收缩，内弹性膜常呈波浪状。 一般以内弹性膜作为动脉内膜与中膜的分界。 动脉血管壁 v中膜（trnica media）位于内膜和外膜之间。 大动脉以弹性膜为主，间有少许平滑肌

8、；中动 脉主要由平滑肌组成。 中膜的弹性纤维具有使扩张的血管回缩作用，胶 原纤维起维持张力作用，具有支持功能。管壁结 缔组织中的无定形基质含蛋白多糖，其成分和含 水量因血管种类而略有不同。 在病理状况下，动脉中膜的平滑肌可移入内膜增 生并产生结缔组织，使内膜增厚，是动脉硬化发 生的重要病理过程。 动脉血管壁 v外膜（tunica adventitia）由疏松结缔组织组 成，其中含螺旋状或纵向分布的弹性纤维和胶 原纤维。 血管壁的结缔组织细胞以成纤维细胞为主，当血 管受损伤时，成纤维细胞具有修复外膜的能力。 有的动脉中膜和外膜的交界处，有密集的弹性纤 维组成的外弹性膜（external elas

9、tic membrane ）。 （一）心脏 v 左心室肥厚是高血压病心脏最特征性的改变，长期的全 身小动脉管腔变狭窄导致周围血管阻力上升是左心室肥 厚的主要原因，但心肌肥厚冻总与血压增高的程度呈正 相关。 v 早期左心室以向心性肥厚为主，长期病变时心肌出现退 行性变，心肌细胞萎缩间质纤维化，心室壁可由厚变薄 ，左室腔扩大。心肌肥厚时冠脉血流储备下降，加之高 血压时易有冠状动脉粥样硬化更促使心肌缺血而加重心 脏病变，高血压时心肌的生理生化改变和心力衰竭时的 变化十分相似，提示高血压时心肌肥大可能是一种心肌 病的过程，如不治疗终将导致心力衰竭。 长期高血压会导致左心室肥厚 （一）心脏 v老年患者由

10、于老年性改变心肌细胞减少，而胶 原组织相对增加，心脏的收缩功能和舒张功能 在正常时于心肌的生理性丧失，高血压时不易 出现心肌肥厚。 v高血压病患者的心功能改变可出现在影像学检 查发现异常之前。 （二）脑 v脑部小动脉也可出现从痉挛到硬化的一系列改 变，但脑血管结构较薄弱，发生硬化后更为脆 弱，加之长期高血压时脑小动脉有微动脉瘤形 成，易在血管痉挛、血管腔内压力波动时破裂 出血，小动脉破裂常发生在内囊和基底节。 v在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生 脑梗塞，而梗塞后脑组织软化可出现梗塞周围 脑组织出血，高血压易有动脉粥样硬化，如病 变发生在脑中型动脉时可加重脑组织缺血。颅 内外粥样硬化动脉

11、内壁的粥样斑块脱落可造成 脑栓塞。 微动脉瘤种类 （三）肾 v肾细小动脉病变最为明显，主要发生在输入小 动脉，叶间动脉也可涉及，如无合并糖尿病， 较少累及输出小动脉。 v病变血管管腔变窄甚至闭塞，造成肾实质缺 血、肾小球纤维化，肾小管萎缩，并有间质纤 维化，造成肾皮质逐渐变薄。相对正常的肾单 位可代偿性肥大。 （三）肾 v早期病人肾脏外观无改变，病变进展到相当程 度时肾表面呈颗粒状，肾体积可随病情的发展 逐渐萎缩变小。 v上述病理改变见于缓进型高血压病，因病情发 展缓慢，称为良性肾硬化（benign nephrosclerosis），但最终导致肾功能衰竭。 良性小动脉肾硬化 （三）肾 v急进型

12、高血压时输入小动脉中层发生纤维素样 坏死性炎症，且病变可直接延伸至肾小球毛细 血管丛，致使肾小球硬化。叶间、弓状动脉内 膜有细胞增生，胶原和纤维母细胞呈“洋葱皮 ”状的同心圆排列。 v由于病情发展快，病人短期内出现肾功能衰竭 ，称为恶性肾硬化（malignant nephrosclerosis）。 （四）视网膜 v视网膜小动脉在本病初期发生痉挛，以后逐渐 出现硬化，严重时发生视网膜出血和渗出，以 及视神经乳头水肿。 v临床上通过眼底镜检查观察视网膜动脉的变化 ，可以反映其他小动脉尤其是脑部小动脉的变 化。 视神经乳头水肿 （五）主动脉 v高血压病后期，可发生主动脉中层囊样坏死和 夹层分离。后者

13、好发部位在主动脉弓和降主动 脉交界处，亦可发生在升主动脉处，并引起主 动脉瓣关闭不全。此时高压血液将主动脉内膜 撕裂，大量血液进行中膜，使内膜和中膜分离 形成假通道。 v此外，高血压也促进主动脉粥样硬化的发生和 发展。 临床症状 v头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症 状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶 心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 v眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下 或起立时有所感觉。 v耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 临床症状 v心悸气短:血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心 肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短 的症状。 v失眠:多为入睡困难、早醒、睡眠不踏

14、实、易做 噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主 神经功能失调有关。 v肢体麻木:常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感 ，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木 ，还可能感觉异常，甚至半身不遂。 小组讨论问题 v（2）患者糖尿病发生所涉及的组织学结构有哪 些？出现蛋白尿的原因？与高血压的关系？ 糖尿病 v糖尿病（diabetes mellitus)是一组因胰岛素 绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素 敏感性降低引起蛋白质、脂肪和电解质等一系 列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标 志。 v世界卫生组织将糖尿病分为四种类型： 1型糖尿病 (type 1 diabetes） 2型糖尿病 (typ

15、e 2 diabetes) 续发糖尿病 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes)。 糖尿病病因 v1型糖尿病一般是由于自体免疫系统破坏产生胰 岛素的细胞导致的； v2型糖尿病是由于组织细胞的胰岛素抵抗（通俗 地说，就是细胞不再同胰岛素结合，使得进入 细胞内部参与生成热量的葡萄糖减少，留在血 液中的葡萄糖增多）、细胞功能衰退或其他 多种原因引起的； v妊娠期糖尿病则与2型糖尿病相似，也是源于细 胞的胰岛素抵抗，不过其胰岛素抵抗是由于妊 娠期妇女分泌的激素（荷尔蒙）所导致的。 糖尿病涉及的组织学结构 v胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。 v外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，

16、 腺管是胰液排出的通道。 v内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成 ，胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D 细胞、PP细胞。 胰岛 vA细胞分泌胰高血糖素，升高血糖； vB细胞分泌胰岛素，降低血糖； vD细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B 细胞的分泌； vPP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌 和胆囊收缩。 蛋白尿 v当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可 测出，称蛋白尿。 v在正常情况下，由于肾小球滤过膜的滤过作用 和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多 指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出 量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反 应。 蛋白尿 v尿微量白蛋白在20mg/L-200mg/L范围内，尿常 规尿蛋白的显示为阴性(-)或(+-)，就属于微量 白蛋白尿。 v该患者尿微量白蛋白为37 mg/L，属于微量白蛋 白尿。 尿微量白蛋白 v尿微量白蛋白，是糖尿病肾病、高血压肾病等 的早期肾脏受损的表征。无论哪种疾病引起的 尿微量白蛋白都是因起始原因不同造成的肾脏 固有细胞的损伤，使肾脏固有细胞的结构发生 改变，功能随结构的变化而变