new-as早期诊断

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1、Orthopedic Department 强直性脊柱炎的早期诊断 四川省人民医院骨科 江东 2016-5-9 强直性脊柱炎定义及流行病学 p一种慢性炎症性的风湿性疾病 p主要特征: 骶髂关节炎和脊柱炎 导致的炎性下腰痛，强直性韧带 骨赘，常常和外周关节炎相关， 附着点炎症，急性前葡萄膜炎等 中华风湿病学杂志.2006(10)12:763-765 定义及特征 流行病学 p在我国，患病率为0.26% p本病好发于15-30岁，在30岁以 后或8岁以前发病相对较少。男 性多于女性，约为 5:1 男性 女性 AS 的临床表现 脊柱融合 外周关节炎 骶髂关节炎最终导致关节畸形、功能丧失，严 重影响患者

2、的生活和工作能力 骨质破坏 1. M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis. 2005(64):1305-1310 3. Elli Kruithof,et al.Arthritis 6 (23 ),63-64. 患者比例(%) 2014ASAS：首次提出AS的目标治疗 “Treat to Target” AS的目标治疗 Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16 SpA达标治疗的首要原则 患者与风湿科医师应充分协商，共同制定治疗目 标 SpA和PsA通常是复杂的全身性疾病；当有必要时 ，风湿科医师应和其他专科

3、医师相互配合，以治 疗肌肉骨骼和关节外表现 SpA和/或PsA治疗的主要目标：通过控制体征和 症状、预防结构破坏、恢复或保存功能、避免药 物毒性和改善合并症，以最大化患者的健康相关 生活质量和社会参与度 炎症消除对达成治疗目标非常重要 达标治疗（按疾病活动度）并以此调整治疗方案 ，可有效优化短期和/或长期结果 早期 干预 安全性 长期 治疗 1 2 3 4 控制体征和症状、 预防结构破坏、恢 复或保存功能 早期干预 最大化患者的健康 相关生活质量和社 会参与度 长期治疗 选择安全性好的药物 避免药物毒性 达到治疗目标的临床对策 1.Feldtkeller E,et al. Curr Opin

4、Rheumatol. 2000;12:239-247 2.王亚丽.当代医学.2011;17（130）:240 3.Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 AS的诊断延误 % patient 月年 首次就诊到确诊AS的时间 n=778 从第一次就诊诊 到诊诊断平均延误误 8.57 年 Hamilton et al.Rheumatology.2011;50:1991-1998 AS延误诊断的原因分析 早期AS临床表现不一，缺乏可以确诊的实验室特异性指标 首发症状多为腰背痛，慢性腰背痛是非常常见的临床表现，容易漏 诊 1984

5、年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准不利于早期诊断 AS诊断需要临床症状+放射学骶髂关节炎证据 从有临床症状到放射学骶髂关节炎表现至少需要几年时间 黄烽.强直性脊柱炎.2012 早期诊断策略 以炎性腰背痛为切入点 寻找脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果 借助HLA-B27的诊断意义 适当采用MRI检查完成诊断 黄烽.强直性脊柱炎.2012 炎性背痛在背痛患者中的调查报告 英国978名因下腰背痛就诊的患者调查报告美国5103名成人健康和营养调查报告 86.5%其他腰背痛 13.5% IBP Calin 标准 6% IBP 20% CBP Hamilton et al. Rheumatology

6、, 2011:50:1991-198 IBP：炎性腰背痛 CBP：慢性腰背痛 Underwood MR,et al. British Journal of Rheumatology. 1995;34:1074-1077. 腰背痛为骨科门诊患者的常见主诉 炎性腰背痛 骨关节炎 椎间盘突出症 脊柱结核 腰肌劳损 类风湿关节炎 研究显示，腰背痛的患者中 15% 的为炎性腰背痛1。 炎性背痛的症状特点 5% 认识全部8个症状 17%4 %GP(n= 186) Jois et al. Rheumatology. 2008:47;1364-1366; 反复臀部疼痛 休息不能缓解 运动后疼痛改善 夜间痛 症

7、状大于3个月 NSAID缓解 静息出现 晨僵大于30分钟 IBP的症状 以炎性背痛为AS诊断切入点，与非炎性背痛鉴别 ASAS炎性腰背痛诊断标准 活动后症状改善 夜间痛 隐匿性起病 40岁以前发病 休息后症状无改善 如果患者慢性背痛3个月，并且 符合上面5条中的至少4条，即考 虑为炎性腰背痛 敏感性为77%，特异性为91.7% 黄烽,强直性脊柱炎, 2011:37 脊柱关节炎临床特点和实验室结果 SpA特征 炎性背痛 关节炎 附着点炎(足跟) 葡萄膜炎 指(趾)炎 银屑病 Crohns病/结肠炎 对NSAIDs有良好反应 SpA家族史 HLA-B27 CRP升高 J Sieper,et al.

8、 Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44 借助HLA-B27的诊断意义 慢性腰背痛+HLA-B27（+）无太大价值 炎性腰背痛+1-2项脊柱关节病特点+ HLA-B27（+） 诊断可能性80%-90% 黄烽.强直性脊柱炎.2012 既往分类标准不利于AS的早期诊断 临床标准 1.腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，休息后不缓解 2.腰椎前后和侧屈方向活动受限 3.胸廓扩张度低，小于同年龄同性别的正常值 放射学标准* 单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级 *骶髂关节炎X线分级：0级，正常；级，可疑或极轻微的骶髂关节病变；级，轻度异常，可

9、见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级，明显异常 ，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直；级，严重异常，完全性关节强直。 确诊AS：满足放射学标准加上临床标准1-3条中的任何一条 1984年修订的纽约标准 确诊AS：满足放射学标 准加上临床标准1-3条中 的任何一条 符合该标准的患者多为中 晚期，已失去治疗的良好 时机，往往会遗留脊柱强 直、关节畸形等改变，病 情已不可逆转。 MRI技术及nr-axSpA分类标准 为早期开展AS患者抗炎治疗提供了条件 0-2 years1-22-9 years1,3-710 years1,5 患者进进展比例8-12%20-45%3

10、6-59% 1Sampaio-Barros et al, J Rheumatol 2010; 37:1195-9. 2Poddubnyy et al, Ann Rheum Dis 2011; 70: 1369-74. 3Schattenkirchner et al, Clin Rheumnatol 1987; 6 (Suppl 2): 83-6. 4Sany et al. Arthritis Rheum 1980;23(2):258-9. 5Mau et al. J Rheumatol. 1988;15:110914. 6Oostveen et al, J Rheumatol 1999; 26

11、:1953-8. 7Bennett et al. Arthritis Rheum 2008; 58(11):3413-18. 中轴型脊柱关节炎 调控AS新骨形成的关键因子: TNF * BMPs、Wnt 促进骨生成 # DKK-1、sclerostin是Wnt 拮抗因子 Maksymowych WP, et al. Disease modification in ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol2010;6:75-81. “早期”炎症损伤 “成熟期”炎症损伤 骨生长因子，如BMPs，Wnt * 新骨形成 Sclerostin # Dickk

12、opf(DKK)-1 # 启动修复过程 TNF DKK1是一穿膜蛋白，阻断Wnt信号向胞内的传递。 Sclerostin硬骨素，一种新的骨形态发生蛋白抑制物 TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用 Crew MD, et al. J Interferon Cytokine Res 1998;18:21925 被激活的巨噬细胞释放可溶性TNF参与组织炎症反应 激活的 巨噬细胞 靶细胞 信号 膜结合型TNF 可溶性TNF 依那西普与可溶性TNF结合，阻断TNF与受 体结合，从而阻断信号传递，阻止炎症反 应。 TNF是一种天然的细胞因子，主要由单 核细胞和巨噬细胞、T细胞产生。部分TNF 在介导炎症

13、和免疫调节活动起作用 TNF在AS的发病中发挥作用，AS患者受累 组织中TNF水平升高。TNF也参与炎症过程 ，可能导致组织损伤和软骨的破坏。 依那西普 结构保护需要在脂肪细胞沉积发生前开始 Appel H 10:356-63 Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. AS早期经过治疗恢复正常功能可能性大 早期 病程 晚期 放射学进展 恢复正常功能的可能 ASAS部分缓解的标准包括功能的改善 ASDAS病情稳定的标准不包括功能水平 ASAS中轴型脊柱关节炎(axSpA)分类标准 *影像学提示骶髂关节炎： 明确的骶髂关节炎放射学 改变（符合纽

14、约1984年修 订标准） MRI提示骶髂关节活动性( 急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908 骶髂关节炎* 一项SpA特征* * 或 HLA-B27阳性 2条SpA特征 灵敏度/特异性：66.2%/97.3% 灵敏度/特异性：56.6%/83.3% *SpA特征 ： 炎性背痛 关节炎 起止点炎(跟腱) 眼葡萄膜炎 指(趾)炎 银屑病 克罗恩病，溃疡性结肠炎 对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应 良好 SpA家族史 CRP升高 HLA-B27阳性 649例发病年龄45岁

15、的炎性背痛患者，灵敏度为83%，特异性84% 中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线 所示骶髂关节炎 ASAS官网：http:/www.asas-group.org/education.php?id=01 MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿 2年后X线显示该部位骨赘形成 Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research i97-i103 CTMRI传统X线 常见诊断AS的影像学技术比较 CT不能显示关节软骨及 关节旁组织炎症，对0级 至I级的骶髂关节炎，因 尚未引起骨组织结构破 坏，无法检出早期关节 炎症表现 与传统与传统X X线比较，线比较，MRI

16、MRI对对ASAS早期骶髂关节炎检测更敏感早期骶髂关节炎检测更敏感 MRI在早期诊断骶髂关节炎症更具有优势 显示软组织及活动期 炎性改变, 在关节破坏 前诊断 无电离辐射 对于骶髂关节炎 IIIIV级可以明确诊断 诊断明确时，患者往往 已失去早期干预的时机 MRI显示骶髂关节4种改变 骨髓水肿骨侵蚀 脂肪浸润关节强直 ARTHRITIS 4(1):35-8. Colebatch AN,et al. Ann Rheum Dis2013 指导axSpA分类的MRI表现 明确有骶髂关节活动性炎症 软骨下的或关节周围骨髓水肿(BME)高度怀疑骶髂关节炎 1个切面2个骨髓水肿信号或每个切面仅有1个，则要求至少连续2 个切面 1 个切面 要求2个切面 Rudwaleit et al.Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7