诊断学常见症状一第八版诊断学

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1、1 诊断学 第8版 第一篇 常见症状 广西钦州市第一人民医院 呼吸二区 钟国华 2 第一节 发热 fever n概念 n当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能障 碍时，体温升高超出正常范围 ，称为发热。 n正常人的体温受体温调节中枢所调控， 并通过神经、体液因素使产热和散热过 程呈动态平衡，使体温保持在相对恒定 的范围内。 3 正常体温和生理变异 n正常人体温为36-37左右。 n影响因素：下午体温较早晨稍高，剧烈运动 、劳动、进餐、高温环境、经前等可略高于 正常；老人体温低于青壮年 4 发生机制（产热增加或散热减少） 1.外源性致热源（exogenous pyrogen）： n

2、1、各种微生物病原体及其产物 、2、炎症渗出物；3、抗原抗体 复合物；4、某些类固醇物质；5 、多糖成分及多核甘酸，淋巴细 胞激活因子等。 n2.内源性致热源（白细胞致热源 ）：如白介素、肿瘤坏死因子和干 扰素等，作用于体温调定点。 n3.非致热源性发热： n体温调节中枢直接受损：如脑外伤、出血、炎症 n产热过多：甲亢，癫痫持续状态 n散热过少：心衰，广泛性皮肤病变 5 6 病因和分类 n n 1.感染性发热：常见 n如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染均可引起发热。 n2.非感染性发热：少见 n(1)血液病：白血病；(2)结缔组织病：SLE；(3)变态反应疾病：风湿 热；(4)内分泌代

3、谢疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5)、 肢体坏死，吸收热；(6)颅内疾病：脑出血，为中枢性发热；(7)皮肤 疾病：广泛性皮炎引起皮肤散热减少；CHF使皮肤散热减少也可发热。 (8)恶性肿瘤；(9)物理及化学性损害：大手术后、大面积烧伤。 7 n(10)自主神经功能紊乱：交感及副交感神经功能紊乱，使产热大于散 热，伴有出汗、心悸等表现。 n1）原发性低热 n2）感染治愈后低热 n3) 夏季低热：多见于幼儿。 n4）生理性低热：精神紧张；月经前及妊娠初期。 病因和分类 8 临床表现_发热的分度 n发热分度(以口腔温度为 标准) n 低热:37.338 n 中度发热:38.139

4、n 高热:39.141 n 超高热:41以上 9 临床表现_临床过程和特点（分期） n(1)体温上升期：寒战、肌肉酸痛、皮肤苍白* n骤升型：体温在几小时内达39-40度以上，伴寒战 n缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，不伴寒战 n(2)高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，寒战消 失，皮肤发红灼热感，出汗，呼吸加深。 n(3)体温下降期：产热相对减少，散热大于产热，出汗多 ，皮肤潮湿，体温降至正常。（可分骤降，渐降） 10 临床表现 热型 体温曲线 在每天不同时间测得的 体温数值分别记录在体 温单上，将各体温点连 接成体温曲线，该曲线 的不同形态（形状）称 为热型。 ：体温 11 临床表

5、现_热型fever type n稽留热：体温维持在39 -40 以上，持续数天 或数周，24小时体温波 动不超过1 。如大叶 性肺炎、伤寒等。 12 临床表现_热型fever type n弛张热（败血症热型） ：39 以上，24小时 波动范围超过2 ，但 都在正常水平以上。常 见于败血症、风湿热、 重症肺结核及化脓性炎 症。 13 临床表现_热型fever type n间歇热：体温骤升达高 峰后持续数小时，又骤 降至正常水平，无热期 可持续1天至数天。高 热期与无热期交替出现 。见于疟疾、急性肾盂 肾炎等。 14 临床表现_热型fever type n波状热：体温呈波状。 常见于布氏杆菌病。

6、15 临床表现_热型fever type n回归热：骤升至39 以上，持续数天后 又骤降至正常水平， 高热期和无热期各持 续数天后规律性交替 一次。见于回归热、 霍奇金病、周期热等 。 16 临床表现_热型fever type n不规则热：发热曲线无 规律性，见于结核病、 风湿热、胸膜炎等。 n热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 ，但必须注意： n1、抗生素的广泛应用，或退热药或激 素的应用，可使热型变得不典型； n2、热型也与个体反应强弱有关。 17 18 发热的伴随症状 n寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等 。 n结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等 。

7、n单纯疱疹：流感，大叶性肺炎，流脑 n淋巴结肿大：可见于血液病、淋巴瘤，转移瘤等。 n肝脾肿大：病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，白血病等 n出血：流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 n关节肿痛：风湿热、结核病、结缔组织病。 n皮疹：麻疹 n昏迷：先发热后昏迷：流脑；先昏迷后发热：脑出血。 19 20 21 QUIZ n1.名称解释：发热 n2.发热最常见的病因是( ) nA.无菌性物质坏死吸收 B.抗原-抗体反应 nC.自主神经功能紊乱 D.感染 nE.内分泌与代谢疾病 n3.发热的临床分度，按发热的高低可分为： 低热_，中等度热_ ，高热 _ ，超高热_ 。 22 第二节 水肿 ede

8、ma 23 概念 n是指人体织间隙有过多的液体 积聚使组织肿胀。 n可分为全身性或局部性，不包括 内脏器官局部的水肿如脑水肿、 肺水肿（左心衰）。 n全身性水肿：液体在体内组织间 隙呈弥漫性分布，常为凹陷性 n局部性水肿：液体积聚在局部组 织间隙时呈局部水肿。 Edema formation. With trauma, increased capillary permeability and dilation cause leaking into tissue space. Initially clear, exudate in the tissue space becomes more vi

9、scous with an increase in plasma protein. 24 25 发生机制 n1.毛细血管血流动力学改变 n毛细血管内静水压增加（身体低垂部位；水往低处流） n血浆胶体渗透压降低（输白蛋白消腹水）：低蛋白血症 n组织液胶体渗透压升高（淋巴水肿） n组织间隙机械压力降低 n毛细血管通透性增高 n2.钠与水的潴留：肾小球滤过功能降低。肾小管对 水钠重新收增加 n3.静脉、淋巴回流受阻：多产生局部水肿 26 附图：淋巴水肿 27 病因及临床表现 n1.全身性水肿 n(1)心源性水肿：主要是右心衰 n特点： n先出现于身体低垂部位(踝部:能下床活动、腰骶部 ：卧床)。 n

10、对称性、凹陷性。 n伴颈V怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时出现胸 水、腹水。 28 病因及临床表现 n1.全身性水肿 n(2)肾源性水肿：肾炎、肾病 n基本机制：水钠潴留。 n特点： n疾病早期晨间起床时出现于眼睑与颜面部，以后发 展至全身水肿。 n常伴高血压、尿改变和肾功能损害 29 心源性、肾性水肿鉴别 肾性心性 开始部位 眼睑、颜面下垂部（足、腰骶） 发展快慢迅速较缓慢 水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小 伴随病征 肾脏病征：高 血压、 血尿、 蛋白尿、 管型 尿、眼底改变 心脏大，心脏杂音，颈V 怒张，肝大，肝颈V回流 征（），静脉压等 30 病因及临床表现 n1.全身性水肿 n(3

11、)肝源性水肿：肝硬化 n主要表现为腹水。 也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓 延，而头面部及上肢常无水肿。 n机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍等。 n伴肝功能减退及门脉高压表现 31 病因及临床表现 n n1.全身性水肿 n(4)内分泌代谢疾病所致的水肿 n甲减：粘液性水肿，特点：非凹陷性，不受体位影响 ，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低； n甲亢；原发性醛固醇增多症；Cushing综合征；腺垂体 功能减退；DM 32 病因及临床表现 n 1.全身性水肿 n(5)营养不良性水肿 n(6)妊娠性水肿：后期出现，多属于生理性， n(7)结缔组织疾病所致水肿 n(8)变态反应性水肿：食物

12、过敏 n(9)药物所致水肿：CCB类降压药、甘草制剂、激素 n(10)经前期紧张综合征：来潮前7-14d，眼睑及下肢水肿 n(11)特发性水肿 n(12)功能性水肿：旅行者水肿、久坐椅者水肿、老年性水肿 33 病因及临床表现 n2.局部性水肿 n炎症性水肿 n淋巴回流障碍性水肿 n静脉回流障碍性水肿 n血管神经性水肿 n神经源性水肿 n局部粘液性水肿 34 伴随症状 n伴肝大：心源性、肝源性与营养不良性，而同时有 颈静脉怒张者为心源性。 n伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见 于心源性。 n伴呼吸困难与发绀者：心脏病、上腔静脉阻塞综合 征。 n与月经周期有关： n伴消瘦体重减轻：营养不

13、良。 35 QUIZ n1.产生水肿的几项主要因素为：_，_ ，_，_，_ n2.水肿合并肝肿大者为_ 、_ 、同时有 颈静脉怒张者则为_ ；水肿伴重度蛋白尿 则常为_ ，而轻度蛋白尿也可见于 _ ； 36 QUIZ n3下列哪项不属于全身性水肿 ：（ ） nA.心源性水肿 nB.肝源性水肿 nC.营养不良性水肿 nD.肾源性水肿 nE.过敏性水肿 n4、肾源性水肿者，其水肿常先 出现于：（ ） nA 下肢 nB 全身 nC 眼睑 nD 胸腔 nE 腹腔 n5、心源性水肿者，其水肿常先出现 于（ ） nA 人体的最低部位 nB 眼睑 nC 全身 nD 胸腔 nE 腹腔 n6说出水肿的类型。 n

14、 37 第三节 咳嗽与咳痰 Cough and expectoration 38 概念 n咳嗽（cough） 是一种反射性防御动作，通过咳嗽 可以清除呼吸道分泌物和气管内异物。但也可导致 呼吸道出血，甚至诱发气胸。 n咳痰(expectoration) 通过咳嗽把气管、支气管的分 泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。 39 发生机制 n咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。 n来自耳鼻咽喉支气管胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中 枢再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈 肌和其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关 闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产

15、生咳嗽动作和发 出声音。 n咳痰：呼吸道发生炎症时，有浆液渗出，此时含 有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出 物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而 成痰，随咳嗽动作排出。 在心衰肺淤血和肺水 肿是，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出， 也可引起咳痰。 40 病因 n1.呼吸道疾病：是最常见的原因。 n从鼻咽部至小气管真个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽。 n2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺 n3.心血管疾病： nMS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管 内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。 n4.中枢神经因素：脑炎 n5.其它因素所

16、致的慢性咳嗽： n服用ACEI类药物后咳嗽 n胃食管反流病所致咳嗽 n习惯性及心理性咳嗽 41 临床表现 n1.咳嗽的性质 n干性咳嗽：无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管受压、支气 管异物、胸膜炎、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄） n湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿 、支扩、肺结核、肺水肿等） 42 临床表现 n2咳嗽时间与规律 n突发性咳嗽：吸入剌激气体、或异物、淋巴结或 肿瘤压迫气管。 n发作性咳嗽 ：百日咳、变异性哮喘等 n长期慢性咳嗽：慢支、支扩、尘肺、肺结核。 n夜间咳嗽：左心衰竭和肺结核（夜间肺淤血、迷 走神经兴奋） 43 临床表现 n3咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） n咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 n鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧烈咳嗽伴有高调吸气回声 ，见于喉部疾病 n金属音咳嗽：气管受压（支气管肺癌 纵隔肿瘤，气管 异物等） n