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1、锁骨下锁骨下静脉静脉穿刺穿刺置管术置管术 精选课件精选课件 中心静脉置管术中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)CVP)及及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICUICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。 （一）（一）适应症适应症 n n 给药和输液给药和输液 n n 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补 充液体充液体 n n 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物需长期静脉营养或
2、经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物 者者 n n 无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道 n n 血流血流动动力学力学监测监测 （中心静脉（中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌 压压、热热稀稀释释心心输输出量出量测测定等）定等） n n 血液血液净化净化 （一）适应症（一）适应症 n n 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 n n 介入放射、介入放射、治疗、治疗、化化疗疗及栓塞、球囊止血、主及栓塞、球囊止血、主动动 脉球囊反搏、冠脉成形、脉球囊反搏、冠脉成形、紧紧急心内膜起搏、射急心内膜起搏、射频频 消融消融 紧急抢救时紧急
3、抢救时 Swan-GanzSwan-Ganz导管监测导管监测 血液净化治疗、血浆置换术 ( (二二) )相对禁忌相对禁忌 n n 有出血倾向者有出血倾向者 n n 局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者 n n 有躁动不能配合者有躁动不能配合者 n n 重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者 （三）置管物品准备（三）置管物品准备 n n 穿刺包穿刺包 n n 穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVPCVP导管导管（单腔、单腔、 双腔、多腔双腔、多腔） n n 其他其他: :局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水稀释甘素盐水 穿刺的器材穿刺的器材 穿刺针和导
4、丝穿刺针和导丝 单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管 血液透析管道血液透析管道 其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道 （四）置管方法（四）置管方法 n n 外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法： n n 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（ 成人用成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）直接号）直接 穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉 后向前推进后向前推进35mm35mm，回抽静脉血时缓慢地，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入旋转套管向前送入, ,再撤出针芯再撤出针芯 外套管针直接穿刺法
5、外套管针直接穿刺法 （四）置管方法（四）置管方法 n n SeldingerSeldinger技术技术 经导丝导管的插入经导丝导管的插入, ,临床上最常临床上最常 用的穿刺方法用的穿刺方法 SeldingerSeldinger技术技术 n n 置管一般原则置管一般原则: : n n 体位体位 n n 接接510510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓 子子 n n 负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸回血顺利且血色暗红； n n 置入导丝置入导丝 n n 退出穿刺针退出穿刺针 n n 导丝留置血管内导丝留置血管内 n n 沿导丝置入导管
6、沿导丝置入导管 n n 退出导丝退出导丝 n n 注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管 穿刺血管穿刺血管 置入置入J J型导丝型导丝 退出穿刺针退出穿刺针 留置导丝于血管内留置导丝于血管内 沿导丝置入导管沿导丝置入导管 退出导丝退出导丝 （五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径 n n 锁骨下静脉锁骨下静脉 n n 锁骨上路锁骨上路 n n 锁骨下路锁骨下路 n n 颈内静脉颈内静脉 n n 前路前路 n n 中路中路 n n 后路后路 n n 股静脉股静脉 1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉 n n 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外
7、侧缘肋的外侧缘 n n 呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长34cm34cm，直径，直径12cm 12cm n n 由第由第1 1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇 合形成头臂静脉合形成头臂静脉 n n 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n n 后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 n n 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n n 下方为第下方为第1 1肋肋, ,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 n n 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm
8、5mm 穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。 锁骨下路锁骨下路 n n 优点：优点：临床应用较广泛的一种方式临床应用较广泛的一种方式 n n 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备；毒准备； n n 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； n n 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； n n 利于置管后护理；利于置管后护理； n n 只要操作者受过一定训练，本治疗方
9、法是相对安全的只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的 锁骨下路锁骨下路 n n 缺点缺点 n n 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。肿，甚至假性动脉瘤。 n n 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。肺组织的可能。 锁骨下路锁骨下路 n n 体位体位 n n 平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位, ,床脚抬高约床脚抬高约15251525度度，以，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保
10、证静脉内提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 n n 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 n n 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于 向中心方向送入，而不致误入颈内
11、静脉向中心方向送入，而不致误入颈内静脉 锁骨下路锁骨下路 n n 穿刺点穿刺点: :锁骨中内锁骨中内1/31/3交界点下交界点下1cm1cm处处 n n 进针进针: :针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于小于10 ,10 ,深度深度4 -5 cm4 -5 cm n n 基本操作基本操作: : SeldingerSeldinger技术技术 n n 插管深度插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过 12cm12cm，以能进入上腔静脉为宜以能进入上腔静脉为宜。 置管注意事项置管注意事项 n n 严格无菌操作，严防感染
12、。严格无菌操作，严防感染。 n n 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成 局部组织的严重创伤和血肿。局部组织的严重创伤和血肿。 n n 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针 ，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 n n 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血 管的损伤。管的损伤。 n n 锁骨下静脉穿
13、刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发 症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左 侧易成功。侧易成功。 （六）置管注意事项（六）置管注意事项 n n 若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即 退针，压迫退针，压迫5 105 10分钟分钟 n n 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切 断，并重复前面步骤断，并重复前面步骤 n n 导丝的尾端必须超出导管的尾部
14、，并保留于患者导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者 体外体外 （六）置管注意事项（六）置管注意事项 n n 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中， 更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半 卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低 位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。空气栓塞的可能。 n n 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤 全层和皮下组织
15、，使套管针通过皮肤及皮下组织全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织 无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿 刺失败。刺失败。 （六）置管注意事项（六）置管注意事项 n n 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上 腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发 生大血管及心脏损伤。生大血管及心脏损伤。 n n 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。在导管内凝固，阻塞管腔。 n n 导管固定要牢
16、固，以防脱出。导管固定要牢固，以防脱出。 n n 术后常规行低心回血实验术后常规行低心回血实验 （七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 n n 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关 ，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分 的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要 求进行，以减少这一类并发症的发生。求进行，以减少这一类并发症的发生。 n n 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发 症的重要措施。症的重要措施。 1 1）插管时并发症）插管时并发症 n n 气胸气胸 n n 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气 胸。胸。 n n 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并
