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1、急性心肌梗死心电图 进展 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 u定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死 临床分五型： u1型：原发性冠脉事件引起 u2型：需氧增多或供氧减少 u3型：突发性MI u4型：PCI相关性MI u5型：CAGB相关性MI 2011-2-19 诊断模式的转变 2011-2-19 3：2模式 1+1模式 传统观点 2011-2-19 Text in here 缺 血性胸痛的病史 心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高 最新观点 2011-2-19 +1项心肌缺血证据：
2、心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或 新的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高（超过参考 上限值的99百分位值1 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 心梗急性期心电图再分期 2011-2-19 超急 性期 确定 期 进展期 确定期 超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 心肌梗死心电图定位
3、2011-2-19 前间壁 V1-V3 前 壁 V3-V5 高侧壁 I 、avL 广泛前壁 V1-V5、I、avL 下壁 II、III、avF 后壁V7-V9 右室 V3r-V5r 冠状动脉解剖 2011-2-19 冠状动脉供血 左室： u前间壁、前壁：LAD u前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） u下壁：RCA或LCX u后壁：RCA或LCX u室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： u主要来自RCA 2011-2-19 左主干病变 uSTV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大 于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主 干（常伴、V56导联ST压低）
4、 2011-2-19 前壁心肌梗死 u前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死 相关血管多为左前降支（LAD） Company Logo Company Logo Company Logo 下壁心梗分析 uSTaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高 则为LCX uSTST高为RCA梗死，若同时STV1抬高 ,STV2正常，则为RCA近端梗死； STST则为LCX梗死 uSTV23无明显压低为RCA；STV23有明显 的压低则为LCX uSTV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1 异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1 导联ST段是否压低，均属于高
5、危亚型，提示梗 死面积大，预后不良 2011-2-19 Company Logo Company Logo 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 ST段抬高形态 u新月型（凹面向上型） u弓背型（凹面向下型） u斜直型 u墓碑型 u巨R波型 2011-2-19 新月型抬高 u新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高 。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高 幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST 段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 Company Logo 此型ST段抬高是急性 心
6、肌梗死常见心电图改变 ，敏感性很高，但特异性 不强，有许多情况可呈现 此型心电图变化，诸如急 性心包炎，早期复极综合 征，机体低温，电击复律 术后，颅内出血，高钾血 症。 Company Logo u弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 ，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST 段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限 ，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称 为单向曲线 u此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时 性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高 及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。 Company Logo uST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的 ST段变直烫
7、平、ST段与T波正常连接角消失， 难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区 分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波 变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然 直立，因而T波显得较前更为宽大。 u此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微 小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、 和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导 联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此， 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST 段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件 Company Logo 2011-2-19 u其ST段向上凸起并快速上升高达 8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄
8、通常0.04s， 抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨 认单独T波，且T波常无倒置 2011-2-19 急性心肌梗死严重心 肌损伤的特殊表现形式， 提示冠脉多支病变，梗死 面积较大，易导致各种室 性心律失常，预后不良， 故命名为墓碑形 2011-2-19 巨R波型 Company Logo 拇指法则 Company Logo 注意C图 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5 缺血性J波 定义： u冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重 的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出 现J波或
9、原来存在的J波振幅增高或时限延长时 ，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血 时伴发的一种超急期的心电图改变 Company Logo Company Logo Company Logo LBBB的STEMI 诊断 u推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI u诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否 为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一 致（方向相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3 导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一 致（方向相反）。 Company Logo LBBB时诊断AMI u、aVL、V5、V6导联出现q波
10、或Q波； u胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4； uV3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽 切迹（Cabera征）； u、aVL、V4V6导联R波上升支出现50ms 切迹（chapman征）； uTV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断 Company Logo 2011-2-19 陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹 2011-2-19 ，AVF，V4V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的 继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞 等位性Q波 u由于梗死面积较小，或局限于基底部或 心尖部或在心梗极早期梗死尚未
11、充分 发展，在体表心电图上都不形成典型的 病理性Q波 u为认识这些不典型的心电图改变，我们 应用一个新的术语，即“等位性Q波”的 概念来形容这些不典型的心梗心电图 改变 Company Logo 小q波 u当梗死面积小时虽位于左室去极化起 始40ms处。但不能形成典型的病理Q 波，仅引起小Q波 uTakaten等对小Q波的定义是：胸前导 联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深 于下一个胸前导联Q波 u即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 u或V1V3均出现q波 Company Logo QRS波群起始部的切迹、顿挫 u在QRS波群起始40ms内,V4V6导联 上R波出现0.05mV负向波，
12、和小面 积心梗有关 Company Logo Company Logo 进展性Q波 u是指同一病人在相同体位下动态观察 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 或无Q波导联出现新的小q波，并能除 外间歇性束支阻滞或预激 Company Logo 存在Q波区 uQ波区是指面向梗死区的导联周围（上 下或左右）均可录得Q波 u对某导联的可疑Q波可了解是否有Q 波区存在。如有Q波区，则较单一导联 Q波更支持心梗的诊断 Company Logo R波丢失 uR波丢失是指由于梗死使相关导联R波振 幅降低。 uR波丢失的诊断标准尚不统一，我们认 为以下标准在临床上较为实用和可靠： uV1V4。导联R波递增顺序改
13、变 u两个连续的胸前导联R波振幅相差50 u动态观察同一导联R波进行性丢失 Company Logo 等位性Q波 Company Logo 次日 2011-2-19 右室心肌梗死 u右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常 规心电图在发生梗死时难以显示 u右胸导联（ V3RV5R ） ST 段抬高是 右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST 段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊 断右室心肌梗死的敏感性是70%，特 异性是100% Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo u值得注意的是右胸导联是非常规记录导 联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为 一过性，约50%的患者在10小时内恢 复正常，37.5%的患者持续1天，不及 时记录易发生漏诊 主要内容 2011-2-19 心肌梗死新定义 1 心肌梗死心电图分期2 心肌梗死心电图定位3 ST段抬高形态与识别 4 4 几个特殊问题 5
