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1、股骨近端骨折 治疗策略 北京大学人民医院创伤骨科 姜保国 股骨近端骨折 股骨颈骨折 股骨粗隆部骨折 股骨头骨折 AO分型为A、B、C三型 股骨颈骨折的分类 按部位分为头下型、经颈型、基底型 AO分为B1、B2、B3型 按骨折愈后及稳定性分为Garden四型 股骨粗隆部骨折的分类 按骨折线走行方向：稳定型和不稳定型 AO分为A1、A2、A3型 Evans分型： 型：无移位骨折，稳定 型：移位，内侧皮质骨对位，稳定 型：移位，内侧皮质骨无对位，不稳定 型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，不稳定 型：反粗隆间骨折，不稳定，有移位倾向 股骨近端骨折的治疗 保守治疗 手术治疗 保守治疗的弊端 长期卧床的并发症
2、：褥疮、肺部感染 、 泌尿系感染、静脉血 栓等 力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻 、下肢外旋短缩畸形 长期牵引可致膝关节僵硬 股骨近端骨折在没有明确手 术禁忌症的情况下应尽可能 采取手术治疗 股骨颈骨折的手术治疗 空心钉内固定 人工髋关节置换 空心钉内固定的优势 半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压 倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成 一个稳定的立体框架结构，不易发生移位。 中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压。 手术可采用小切口或闭合打入的方式，极 大降低手术的风险。 空心钉的手术适应症 骨质较好 基底和经颈型骨折 头下型骨折中Garden分型型 患者配合治疗 临床资料 自99年1月-03年
3、10月空心钉手术治疗 122例患者。 11例 术前准备 手术要点 术后治疗 疗效评估 空心钉手术失败病例分析 人工关节置换手术适应症 股 骨 粗 隆 部 骨 折 的 手 术 治 疗 DHS（Dynamic hip screw）动力髋螺钉 DCS（Dynamic condylar screw）动力髁螺钉 PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓内钉 人工股骨上端假体置换 DHS适应症 AO粗隆部骨折分型A1、A2型和 部分A3型骨折（骨折线未累及入 钉点的）,其中A1型是最佳适应症 临床资料 以DHS治疗股骨粗隆部骨折148例。其中，男 性88例，女性60例，发病年龄54
4、- 88岁，平 均为65.5岁；按AO分类：A1型55例，A2型 57例，A3型36 例，合并糖尿病38例、高血压 病43例，同时有糖尿病和高血压病者24例， 有脑血管病史的31例 。 手术前准备 术前常规检查 心、肺及脑的重点检查 术前使用下肢静脉循环泵 术前30分钟静脉给予抗生素 G型机监视下行闭合牵引复位 . 调整股骨颈前倾角为水平位 手术要点 股骨外侧入路，显露大粗隆及其下方约10cm股骨外 侧皮质。 定位钉进钉点在大粗隆下22.5cm处，股骨外侧中 轴线上，进钉方向保持颈干角135 鹅头钉 G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下，平行 于股骨颈长轴紧压 股骨矩，侧位应位于股骨颈长 轴正中。
5、 依次置入DHS板，皮质骨螺钉，最后拧入尾钉，以 使骨折端加压。 必要时可在鹅头钉 上1.5cm处平行拧入一颗半螺纹 松质骨螺钉以抗骨折旋转移位。 术后治疗 术后前三天行下肢静脉循环泵治疗 术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋， 膝 ,踝三关节的被动活动 A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进 行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习 A2型 内固定后稳定者与上述训练同步 A3型病人和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一 般在2周后 ， 开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活 动和离床站立，8周后根据X光骨折愈合情况，有骨痂形 成 及内侧骨折线模糊者
6、行离床站立及靠习步架行走练习。 疗效评估 随访4-16个月，平均7.5个月 出院时，CPM被动活动达髋60度，膝90度者117例， 79.2% 2个月复诊时，无痛站立122例，83.3%，无痛平地行 走116例，75.0%。其中独立行走110例，靠支具行走12 例 X线平片所见，A1和A2型骨折位置与手术复位时相同 骨折断端无移位，钉板无滑动；7例骨质疏松较重的病 人，骨折断端有轻度嵌插。 对于部分A3型骨折我们采用DCS的 内固定方法来达到治疗目的 小结 DHS操作简单、手术创伤小 内固定牢固 标志钉定位是手术的关键 术前术后治疗必不可少 . 术前须对全身情况进行评估 AO/ASIF股骨近端
7、髓内钉 PFN TRAUMA 手术适应症 股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型 ,其中,A2型是较佳适应症 高位股骨粗隆下骨折 手术禁忌症 低位股骨粗隆下骨折 股骨干骨折 单纯内侧股骨颈骨折 70岁以上 较严重的骨质疏松 AO分型为A2-3；A3-3的粉碎骨折 人工特制股骨上端假体的手术适应症 股骨上端特制假体的设计 临床资料 病例数18例 男性12例，女性6例； 发病部位 左侧10例，右侧8例； 发病年龄 7288岁，平均为79.5岁； 按AO分类 A2-3型8例; A3-3型10例 术前准备 术前常规检查 心、肺及脑的重点检查 术前使用下肢静脉循环泵 术前按骨折类型和X线平片设 计并制
8、作特制假体 术前30分钟静脉给予抗生素 手术要点 硬膜外或全身麻醉，侧卧位，髋外侧切口 术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干 平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转 子以及小转子 测定设计假体的合适度 手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术 大小转子固定于假体的侧环上，缝合关节 囊，内置引流管 术后治疗 l术后前3天行下肢静脉循环泵治疗 l术后第4天起下肢进行等长肌肉收缩训练 l术后3周开始床上肌肉及关节功能训练（因老 年病人主动练习能力差，故配合下肢活动器） l 4周后床边活动和站立及靠习步架行走练习。 疗效评估 随访624个月，平均14个月 出院时，被动活动达屈髋600，屈膝900者15例
9、3个月复诊时，无痛站立16例，100%，无痛平 地行走14例，靠习步架行走4例 X线平片所见，所随诊病人未见截骨端塌陷及 劈裂 ，无假体与本体骨间的松动 小 结 术前须对全身情况进行评估 手术操作简单、创伤小 适合于老年骨质疏松性粉碎骨折 固定牢固，不影响髋关节功能, 可免除高龄老人长期 卧床，早期离床恢复患肢及全身功能 假体的术前设计是治疗的关键 大转子和小转子的保留以及套桶和骨水泥技术的应 用是手术的重点 术后的康复治疗是全身及患肢功能恢复的保障 总 结 随着生活质量的提高，股骨上端骨折越来越多的成为 老年人的多发病，治疗不当，会增加病人的致残率， 也可能因严重的并发症而死亡。 良好而正确的治疗将提高病人的生活质量，使老年人 快速康复，成为享受美好生活的长青树 谢 谢
