外科--肠道疾病

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1、肠道疾病 外 科 1 2 肠 梗 阻 Intestinal obstruction 定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正 常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻 。 外科常见急腹症之一。 3 病因与分类 按肠梗阻发生的基本原因分三类: 机械性:最常见。 动力性 血运性 4 病因与分类 机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction: 最常见。 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞 5 肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 6 7 肠管受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致 8 肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻 9 机械性肠梗阻原因： 1.腹外疝 2.肠粘连和束带 3.

2、肠腔内肿瘤 4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄 或闭锁 6.肠扭转 7.肠狭窄 8.肠套迭 10 病因与分类 动力性: 无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱， 致使肠内容物不能运行。分为两类: 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见， 常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感 染。 痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。 血运性: 肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致 肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。 11 病因与分类 按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞

3、窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻 。 按梗阻部位: 高位肠梗阻、低位肠梗阻。 结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。 12 病理生理 三方面: 肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质紊乱 感染和毒素吸收 13 肠管局部变化 单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 14 梗阻程度 急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁 水肿、增厚、呈暗

4、红色动脉血运受 阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥 厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕 动坡。 15 全身性病理生理变化 体液丧失: 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡 胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。 高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代 谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于 氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧 增，引起严重的代谢性酸中毒。 全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、中毒性休克 呼吸和循环动能障碍 16 肠梗阻 局部和 全身变 化示意 图 17 肠 梗 阻 单纯性 绞窄性 急性完全 性肠梗阻 慢性不完全 性肠梗阻 高位

5、梗阻 低位梗阻 肠扩张 变薄 等脱、代酸、低K 血浆渗出 血运障碍:淤血 肠坏死 腹膜炎 渗出 中毒性休克 循环衰竭 局 部 改 变 全 身 改 变 18 病理生理 总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质 、部位而有所差异， 如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主； 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感 染和中毒为主， 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容 量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、 毒血症等，引起严重休克。 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严 重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而 死亡。 19 临床表现:痛、吐、胀、闭。 腹痛： 单纯

6、性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式。腹痛时可感有“气块”转动 ，突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕 动，自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加 剧。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。 20 腹痛，伴肠鸣亢进 21 呕吐 早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十 二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。 22 呕吐:部位越高呕吐越早且频繁 23

7、 腹胀 腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全 腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。 因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。 24 腹胀:程度与梗阻部位有关 25 停止排气排便 完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残 留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的 诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓 塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样 便。 26 体征 视诊:肠型、蠕动液、腹胀。

8、肠扭转等闭袢型肠梗阻 腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜 刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状 团块。 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金 属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套 头或低位肠腔外的肿瘤。 27 肠梗阻之肠型 28 X线检查 立位或卧位。 胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢 。 X线阴性不能排除肠梗阻。 放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大

9、肠癌作钡灌肠。 29 肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面 。 30 化验检查 Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐 31 诊断 腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排 气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单 纯性肠梗阻的依据。 X线可以证实临床诊断。 详细询问病史，系统体检。 某些病例典型症状不可能完全表现出来 ，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、 卵巢囊肿蒂扭转等。 32 诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原

10、因是什么? 33 是否有肠梗阻 腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排 便肠鸣音变化X线检查诊断。 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物 中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械 性肠梗阻而手术导致病人死亡。 34 是机械性还是动力性梗阻 机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进； 麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因 。 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度 扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀 增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔 ，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠 麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。 35 是单纯性还是绞

11、窄性梗阻 绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧； 早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或 腹穿抽出血性液体； 腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。 36 是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸 硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有 粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不 显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发 生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突 然中止，钡灌肠可见梗阻部位。 37 是完全性还是不完全性肠梗阻 不完全性梗阻者，有排便、排气

12、； 完全性梗阻，多无排便、排气。 38 梗阻的原因是什么 新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形； 2岁以下幼儿:肠套迭是原因； 儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻； 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； 老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝； 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻； 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。 39 治 疗 治疗原则: 解除梗阻、纠正生理功能紊乱。 胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防 治感染是治疗肠梗阻的基本方法。 40 基础治疗 纠正水电解质酸碱平衡失调: 手术和非手术治疗的首要措施。 禁食、胃肠减压: 治疗肠梗阻的绝对措施。

13、 防治感染和毒血症: 单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗 阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。 镇静、解痉、止痛等对症治疗。 41 胃肠减压 胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸 出，以降低胃肠道内压力。 护理要点： 向病人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注 药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。 42 解除梗阻:手术 手术的原则: 在最短时间内，以最

14、简单的方法解除梗 阻和恢复肠腔的通畅。 手术适应症: 绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形 引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人 。 手术方法: 粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合 、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造 口术(结肠梗阻)。 43 术中判断肠管生命活力 下列肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩 大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑: 用等渗盐水纱布热敷， 0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。 观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死 ，应作肠切除术。 44 粘连松解术 45 肠切开取异物，肠扭转复位术 46 肠切肠

15、吻合、肠扭转复位 47 短路手术(侧侧吻合) 48 肠造口术(结肠梗阻) 49 解除梗阻:非手术 适应症: 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠 梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠 结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 方法: 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油、中药 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管 50 梗阻解除否 非手术疗法需严密观察病情变化。 判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失； 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有 多量气体同时排出； 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失； 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减 少，大量气体进入结肠。 51 粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠 梗阻。 常见，占各类肠梗阻的20%-40。 52 病因、病理 病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎； 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺 激。 肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘