健康保险的核保

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1、 公共卫生学院公共卫生学院 医疗保险系医疗保险系 张张 晓晓 第五章 健康保险的核保 1 2 学习目的 通过本章的学习，应该能够： 1掌握健康保险核保的概念和核保原则 ； 2. 熟悉健康险核保与寿险核保的区别。 3了解健康险核保的目的和意义； 4. 熟悉健康保险的核保流程； 5. 熟悉健康险核保的信息来源； 6. 了解健康保险的风险评估因素； 7. 掌握健康险的风险分级； 3 祸福无门，唯人所召。 左传 4 主要内容 第一节 健康保险核保概述 第二节 健康保险的核保流程 第三节 个人健康保险的核保 第四节 团体健康保险的核保 5 在商业健康保险的经营过程中，保险公 司为了保证自身经营的安全性和

2、实现预期的 赢利，保证承保的公平性，必须对每个被保 险人或被保险人团体所存在的风险加以筛 选、评估和分类，对不同风险的被保险人赋 予不同的承保条件，以达到风险同质化的目 的，这种对被保险人的风险进行评估的过程 便是核保。 6 “核保一词，包含了两项基本元 素：选择与分类。 选择(Selection)是保险人在评估个体 的保险申请时，决定准被保险人所代表的风 险程度的一种程序。 分类(C1assification)是将被保险人分 配到具有大约相同预期损失概率的个体所组 成的群体中的一种程序。” 布莱克博士和斯 基珀博士 7 第一节 健康保险核保概述 一、健康保险核保的概念 核保又称风险选择，是指

3、保险公司在接到投保 人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进 行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保 险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体 危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的 公平合理。 健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核 保和团体健康险核保。 8 二、健康保险核保的目的和意义 （一）核保的目的 核保的目的是要通过对被保险人的风险 进行评估和分类，并对不同组别的被保险人 施以不同的承保条件，使承保群体的实际风 险事故发生率维持在精算所预定的范围之内 ，从而规避风险，确保保险公司的健康经 营。 9 二、健康保险核保的目的和意义 （二）核保的意义 1维持差别费率，

4、体现公平原则 2防止逆选择和道德风险 3保证保单品质 4提高公司的市场竞争力 10 三、健康保险的核保原则 对健康险的核保，应掌握以下原则： （一）确保公司经营安全的原则 （二）公平、公正的原则 （三）最低成本原则 11 四、健康险核保与寿险核保的区别 （一）保费计算基础不同 （二）对危险因素评估的角度不同 1职业： 2性别： 3健康状况： 4生活环境和地区差异： （三）对次标准体的处理方式不同 （四）续期核保的权利 （五）保险费调整的权利 12 第二节 健康保险的核保流程 健康核保流程是从填写投保单到送达保单正本 的整个过程，根据其不同的风险程度各自赋予适当 的承保条件，使风险达到均一、同质

5、化，以维护保 险计划的公平合理性，期间需要对被保险个体或团 体依其风险程度进行分类、筛选。 通过风险评估并与精算师假定的标准体相比较 ，就可以作出相应的核保决定。 13 一份保险契约的订立，通常需要经过风险选择 的多次过程。 一般包括： 第一次风险选择（营销员的选择） 第二次风险选择（体检医师的选择） 第三次风险选择（核保人员的选择） 第四次风险选择（契约调查或生存调查） 14 核保流程图(1) 15 核保流程图(2) 16 第二节 健康保险的核保流程 一、个人健康险的核保流程 第一次风险选择（营销员的选择） 第二次风险选择（体检医师的选择） 第三次风险选择（核保人员的选择） 第四次风险选择（

6、契约调查或生存调查） 二、团体健康保险的核保流程 17 一、个人健康险的核保流程 （一）营销员的风险选择 1营销员核保的意义 2营销员核保的步骤 3注意事项 18 （一）营销员的风险选择 1营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。 19 （一）营销员的风险选择 2营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告： 20 代理人报告书样本 21 （一）营销员的风险选择 3注意事项 （1）亲自面见 （2）准确填写投保单 （3）正确解释保险条款 （4）如实填写代理人报告书 22 （二）体检医生的风险选择 由

7、体检医生从医学角度对被保险人的健康 状况所做出的判断称之为第二次风险选 择。 当核保人员认为需要被保险人体检时，就 会向被保险人发出体检通知书，并列明详 细的体检项目，要求被保险人进行体检。 23 被保险人进行体检的情况主要有 投保时健康告知有异常； 保险金额达到保险公司规定的体检标准 ； 小额多次重复投保的被保险人； 被保险人曾经被加费、延期或拒保； 被保险人年龄较大； 既往有理赔记录的客户； 核保师认为有必要进行体检的保单 24 体检注意事项 （1）体检医师要查验受检者的身份和照片，以防冒名顶替。 （2）详细询问受检者的现病史、既往史以及家庭史，如果告知有异常，要 在体检报告书中详细记录，

8、记录的内容包括病名、发病时间、治疗或住 院时间、就诊医院、治疗内容及效果等，并参照保险公司的体检授权， 主动决定加查一定的项目。 （3）应按照核保师所要求的体检项目对受检者进行详细检查，防止漏项。 （4）如实作出健康评价。体检医师的体检报告是保险公司最终作出核保决 策的重要依据，因此，体检医师在下体检结论时，一定要对各项检查结 果进行全面的分析与归纳，体检结论务求客观、真实。尽可能在诊断上 做到对病因、病理、生理作出诊断以及疾病或体征的严重程度进行说 明。 （5）体检报告书的交接。体检报告书应由医院方面密封后，直接寄交给保 险公司或转交给保险公司指定的人员，不可交由受检人或营销员代转、 代交。

9、 （6）体检医院和体检人员负有对客户体检资料保密的义务，非法律规定必 须上报的客户健康情况，不得对包括被保险人在的第三方泄露。 25 (三) 核保人员的风险选择 第一、二次风险选择完成以后，营销员 将投保单、代理人报告书以及收集到的其他 相关资料交至保险公司，在经过接单员初 审、投保资料录入等环节后，投保单到达核 保师手中，核保师开始对本次投保事项进行 审核。核保师的核保也叫第三次风险选择。 26 核保师在获取补充 资料时，必须考虑以下因素： （1）取得补充资料的成本是否划算； （2）取得的补充资料是否有助于风险的评估； （3）补充资料的取得时间是否适当； （4）补充资料的取得是否会对客户或营

10、销员产生消 极影响； （5）核保资料的使用价值； （6）核保资料取得的难易程度； （7）核保资料取得的途径 27 （四）契约调查人员的风险选择 1契约调查概述 契约调查也叫做第四次风险选择，是指在保险 合同成立前后，由调查人员通过直接或间接途径收 集被保险人的有关资料，为保险合同的成立提供依 据的活动。其目的在于防范道德风险和逆选择，维 持公司经营的稳定性，促使客户和营销员如实告 知。因此，契约调查也是健康险风险选择过程中一 个非常重要环节。 通常对高额投保件，或对被保险人的健康存有 疑义，或在职业、环境等方面有重大问题的投保单 ，都需要进行契约调查。 28 （1）契约调查的方法 根据调查对象

11、的不同，可以将契约调查的 方法分为两种： 间接调查法 直接调查 法 29 间接调查法 间接调查法就是通过与对被保险人较为熟悉的 人群（如邻居、亲友、同事等）进行接触，了解被 保险人的身体健康状况及经济条件是否能够满足投 保要求。间接调查法的信息来源多为非正式渠道， 所反馈的内容难免含有受访者的个人主观评价，有 的可能不完全符合客观事实，因此，有必要对所获 得的信息做进一步的查证，最后写出调查报告。通 常，间接调查报告中应包含以下内容：消息的来 源、消息的客观性和可靠性、消息是否经过查证以 及查证的方法等。 30 直接调查法 直接调查法就是通过与投保人和被保险人直接面谈 ，了解被保险人的健康状况

12、和经济状况是否符合投保 要求。一般认为，直接调查法是一种最直接、最经 济、最不会引起客户反感的调查方法。但其缺点是， 若被调查者刻意隐瞒，不易获得事实真相。 根据调查时间的不同，还可以将契约调查分为契约 成立前调查和契约成立后调查。通常，对那些高额投 保件，或对被保险人的身体健康状况、财务状况等存 在疑点的投保件，或在核保过程中需要重点了解的投 保件，一般都采用契约成立前调查的方式。 31 （2）契约调查的重点 契约调查通常要重点了解以下情况： 投保事项：主要包括客户的投保动机、选择保险计划的 理由、受益人的指定是否合理，是否是主动投保等； 健康状况：如被保险人的外观状况（包括体格）、精神 状

13、态，有无现病症及既往病史，近期体检情况等； 财务状况：包括收入来源，年收入状况，家庭资产情况 以及工作及居住环境是否与收入水平相符等。 职业状况：如工作性质及内容，工作环境及周边环境， 工作的稳定性，是否兼职等。 个人生活状况：个人嗜好及生活习惯，驾照及交通事故 记录情况等。 其它情况：如危险运动的习惯，是否有食物或药物过敏 等 32 （3）调查注意事项 准备要充分，访问目的和调查重点要 明确； 态度要诚恳，语言要亲切，赢得客户 信赖； 调查地点最好选择在被保险人工作单 位或家中； 注意对收集到的信息进行保密。 33 （四）契约调查人员的风险选择 2.其它核保资料的收集 （1）病历资料 （2）

14、特别问卷及其它相关资料 34 病历资料在健康保险的核保中具有非常独 特的作用： 首先，调阅病历资料是防范逆选择的一种有效手 段。 其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的 某些隐蔽性疾病。 再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检 中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对 被保险人的患病情况有更深入的了解。 35 （五）核保决策与保单签发 核保师在收集齐风险评估所需的所有相关资料之后，需 要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评 估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人 的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保 险人身体是否健康，如果有受益人，受益人

15、的指定是否合理 等。 核保师通过对被保险人的各种危险因素进行分析，最后 将其归入某个适当的风险组别（如优良体、标准体、次标准 体或不保体），并做出相应的核保决定，如标准费率承保、 加费或减费承保、减额承保、附加免责特约承保、延期或拒 保等。 36 电脑技术和因特网在当前以及未来核保中的应用 目前，在许多保险公司，投保单在送至核保师核保之前 ，先要经过电脑自动核保，这样做的好处是可以大大提高核 保工作的效率和出单速度，节约运营成本。 电脑自动核保是指通过自动化系统对投保单进行简单的 核保处理，这种方式不需要核保师对投保单进行人工核保， 而是由电脑人员按照一定的经过严格定义的标准编制电脑程 序进行

16、核保，对于那些符合电脑程序定义标准的投保单，自 动签单；对那些没有通过电脑自动核保的投保单，由核保师 进行人工核保。目前，国内外的许多保险公司都拥有自己的 电脑自动核保系统，经电脑自动核保签发的保单数量至少可 达总投保单的3040%以上。 37 实例 某保险公司对其重大疾病保险制定的电脑自动核保条件： 1. 投保人年龄18 周岁； 2. 被保险人年龄3-45 周岁； 3. 被保险人职业类别在类或以下； 4. 被保险人的身高、体重在可接受的范围之内； 5. 投保人对被保险人具有可保利益； 6. 身故受益人与被保险人关系为父母、夫妻、子女或法定； 7. 累计风险保额10 万元； 8. 投保单填写完整、准确，无遗漏，各项告知无异常； 9. 代理人告知书无异常； 10. 既往投保记录：无延期、拒保、加费、特约及其它条件承 保记录； 11.既往没有任何保险索赔记录。 电脑人员按照上述条件编制电脑程序，对于那些符合上述条 件