社交焦虑障碍.

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1、心理障碍临床手册 第三章 社交焦虑障碍 心理障碍临床手册 人们往往容易把那些饱受煎熬的社交焦虑 障碍患者，看做是正常的性格上的内向。 从而大量的深受社交焦虑障碍折磨的患者 （大约10%的人口，还有上升趋势），极大 的影响了他们职业功能和日常生活的质量。 心理障碍临床手册 这一章回顾了最近在各类研究中提到的最 多的针对社交焦虑障碍最有效的心理治疗方 法，并推出了最新设计的社交焦虑干预方案 认知行为团体治疗（ CBGT） 到目前为止，越来越多的证据表明，这一 方案（CBGT）更加有效，而且，从长远来 看，这个方案的治疗效果不仅巩固，还有所 增强。 心理障碍临床手册 社交焦虑障碍的历史 诊断与统计手

2、册：精神障碍诊断与统计手册：精神障碍第三版（第三版（DSM-DSM- IIIIII，APAAPA） 第一次将社交恐怖纳入诊断条目，社交恐惧被看 作类似特殊恐惧症的心理障碍，表现为对某一两 个社交情景的害怕，不认为会对个体功能有更深 入的影响。 诊断与统计手册：精神障碍诊断与统计手册：精神障碍第四版（第四版（DSM-DSM- IVIV，APAAPA） 研究发现社交恐惧是一种非常严重的心理问题， 能够损伤人的心理功能。焦虑障碍工作组给“社 交恐惧障碍”附加上了社交焦虑障碍，为了说明 ，其损害更严重。 心理障碍临床手册 本章内容： 社交焦虑障碍流行病学和精神病理学方面 暴露与认知重构综合疗法疗效方面

3、 着重介绍社交焦虑障碍构成的理论模型， 也是治疗方法的理论基础。 社交焦虑障碍的治疗方法-认知行为团 体疗法（CBGT） 精神病学和流行病学 根据诊断与统计手册：精神障碍第四 版，社交焦虑障碍患者会害怕某个，或者是 某几个相互联系的社交情景。如：当众讲话、 吃饭、写字。还有，在许多与人交往的情景（ 如赴约，拒绝行为）和在别人面前完成某些任 务的情景（如开会，应聘）是社交焦虑障碍个 体所害怕的。 部分个体害怕大多数与人交往的情景。这 类个体在社交焦虑障碍中属于广泛性社交焦 虑障碍亚型，表现为回避或者强忍参加社交 情景。 损害 与社交焦虑障碍相联系的害怕和回避，往 往导致个体职业或者是社会功能损害

4、。事实 上，绝大多数个体也同样认识到社交焦虑障 碍对他们职业生涯、学习成就和普通社会功 能的严重损害。 他们的生活质量评价非常低 自杀比例更高，相对于没有心理障碍的个 体。 流行病学状况 流行病学综合调查部门 （ECA）的调查报告： 社交焦虑障碍终生患病 率为：2.4% 相对严格的DSM-III的诊 断标准。 在访问中也只是询问与 社交焦虑障碍相关的3个社 交情景中的恐惧和问题。 国家疾病普查部门（ NCS）的调查报告： 社交焦虑障碍终生患病率 为：13.3% 采用DSM-III-R（与DSM- III 相近）诊断标准。 在访问中询问与社交焦 虑障碍相关的6个社交情景 中的恐惧和问题。 这使得

5、社交焦虑障碍患病率仅次于抑郁症和 酒精依赖，成为美国的第三大心理障碍 流行病学状况 最近对NCS（国家疾病普查部门）的资料 分析发现，社交焦虑障碍的患病率还在上 升。 M、E、W、MC、K在1996年的调查中发现 ，年纪较轻的群体终生患病率较高（1524 岁，14.9%，2534岁，13.8%），年纪大 一些的人患病虑相对较低（3544，12.1% ，4554，12.2%）。 对于年轻群体害怕在公众面前讲话的社交 焦虑障碍患病率就接近于年轻群体的患病率 ，并且，年轻群体患病率还在上升。 流行病学状况 女性 男性女性 =男性 在普通人群 中，社交焦 虑患病率 在前来寻求治 疗的人群中 流行病学状

6、况 ECA（流行病学综合调查部门）的资料表 明有两个发病高峰期： 5岁以下 1115岁之间 年龄小的一组他们已经不记得过去没有社 交焦虑体验的情景了。 流行病学状况 社交焦虑障碍非常顽固，对于大多数个体 来讲，该障碍不会随着时间的推移而缓解。 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 大量研究力图将社交焦虑障碍患病群体， 按照所害怕的社交情境的具体性或者普遍性 的特点，作为社交焦虑亚型的区分依据。 目前，DSM-IV（诊断与统计手册：精神 障碍第四版）对于社交焦虑障碍的亚型诊 断标准是： 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 广泛性社交焦 虑亚型 非广泛性社交 焦虑亚型 对大多数的 社交情境都 害

7、怕 不是对大多数的社 交情境都害怕，只 是对某个或者某几 个而又不是大多的 社交情境感到害怕 的病人 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 广泛性社交焦虑障碍VS非广泛社交焦虑障碍 第一次出现问题时间更早 平均年龄更小 教育水平更低 失业的可能性更大 单独生活比率更高 体验到更严重的抑郁、社交焦虑、回避、对负 性评价的害怕和普通社会功能的伤害 但在面对害怕的情景时心率较低 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 有几项研究发现，在认知行为疗法中，广 泛社交焦虑障碍个体和非广泛社交焦虑障碍 个体的进步程度不相上下。 但是，因为广泛性社交焦虑障碍个体在治 疗前功能损害相对更严重，所以治疗结束的 时候

8、，他们剩下的问题就更多。 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 APD（回避性人格障碍）是长期存在社交 情境中沉默寡言，感觉自己言行不适当，对 于负性评价或者是批评极端敏感。 在DSM-III-R和DSM-IV的中着重强调APD 和社交焦虑障碍之间可能存在混淆。 在最近的6项研究中在被诊断为社交焦虑障 碍的个体中，22%70%不同程度的符合 APD诊断标准。 广泛性社交焦虑障碍患者相对于非广泛患 者更符合APD的诊断标准。 社交焦虑障碍的亚型 与回避型人格障碍 对于是否应该将社交焦虑障碍和APD分成 两种不同的心理障碍，目前的证据仍然不是 很清楚，也许APD就是社交焦虑障碍极端严 重后的结果。

9、 在治疗的效果中不管社交焦虑障碍个体是 否患有APD，治疗的疗效相差不大。 但有些研究提出，还是患有APD共病的患 者，治疗效果差一些。 轴I共病 社交焦虑障碍通常在共病前出现 ECA（流行病学综合调查部门 ）NCS（国家疾病普查部门） 有69%的社交焦虑障 碍个体并发患有符合 DSM-III诊断标准的其 他心理障碍。 最常见的共病： 单纯恐惧症59% 场所恐惧症45% 重性抑郁症17% 酒精依赖19% 有81%的社交焦虑障 碍个体并发患有符合 DSM-III-R诊断标准的 其他心理障碍。 最常见的共病： 单纯恐惧症37.6% 场所恐惧症23.3% 重性抑郁症37.2% 酒精依赖23.9% 轴

10、I共病 患有其他共病的患者个体面临更多的负性 后果，包括： 更高的自杀企图。 更高的药物治疗或者心理治疗的求治率。 主观报告个人功能受损更严重。 更多使用药物来控制焦虑状况。 轴I共病 临床研究发现，相当多的社交焦虑障碍个 体滥用酒精。反之，在酗酒者中，社交焦虑 障碍患病比率也非常高。 在研究以外的治疗中，往往先对物质依赖 进行治疗，而不是社交焦虑障碍问题，不幸 的是，患者的社交焦虑障碍会干扰物质依赖 治疗。 但是现在还没有研究，在物质依赖治疗后 进行社交焦虑障碍治疗效果如何。 认知与暴露综合疗法的疗效 治疗社交焦虑障碍的疗法有很多，本章主 要回顾那些检验认知与暴露综合疗法的疗 效。 暴露疗法

11、对于很多不同的焦虑障碍都是非 常有效的。虽然在暴露疗法之上加上认知疗 法并不是总能够增加治疗疗效，但有研究者 提出，社交焦虑障碍个体经常体验到对别人 负性评价的害怕，是社交焦虑障碍最基本的 认知现象，所以认知治疗对于社交焦虑障碍 群体来说，具有特别重要的意义。 认知与暴露综合疗法的疗法 一项研究比较了以下两种疗法 实际暴露疗法（+填充疗法）实际暴露疗法+焦虑管理程序 填充疗法：对个体来说没有 实际用处。为了与加上焦虑 管理程序的疗法有相同的治 疗时间。 焦虑管理程序：转移注意力、 放松、理性言语自我指导。理 性言语自我指导是这个干预中 最有效的部分。 治疗结束后评估发现，两个团体在很多心理 指

12、标上相对于控制组都有了改善。而且在追 踪研究中，那些接受加上焦虑管理程序的暴 露治疗的个体在很多方面进步更大，生活的 更好。 认知与暴露综合疗法的疗法 M等人用两项研究来验证实际暴露与认知重构综合疗法的疗效 暴露疗法VS综合疗法 （暴露+认知） 综合疗法VS暴露疗 法VS认知疗法VS控 制组 两个组被试都有进展，在某些 方面综合疗法组的进展更大， 特别是在3个月后的追踪研究 中，综合治疗效果更好。 3个治疗组的被试都获得了积极的 效果 但是只有认知治疗组和暴露与认 知综合治疗组的个体在非理性信 念和负性自我评价这些认知方面 获得了改善。 综合治疗的个体在行为指标上进 步更大，更加优越与其他组相

13、 比。 认知与暴露综合疗法的疗法 但是，最近的一项研究表明 A：认知重构治疗的治疗- 8次，每次一个半小时。 A：控制组（填充治疗）- 8次，每次一个半小时。 认知重构组很多方面都优于控制组，包括社交焦虑个体总 体感觉症状减轻，自尊升高，减少了对负性评价的担忧， 减少了社交回避，以及在行为测试中负性思维减少，正性 思维增多 B：进入另外一轮暴露治疗B：进入另外一轮暴露治疗 治疗以团体的形式进行，每次两个小时，一共8次，经过 治疗两个组被试社交焦虑总体症状减轻，在经过结合认知 重构暴露疗法和单独暴露疗法的两组个体，在治疗进展上 没有表现出差异。 认知与暴露综合疗法的疗法 最初的CBGT版本包括想

14、象暴露、认知重 构、在团体治疗中进行角色扮演暴露、在家 庭作业中进行实际暴露，历经14周治疗。 认知与暴露综合疗法的疗法 CBGT治疗组注意安慰剂组 采用CBGT，并去除了想 象暴露部分，治疗时间减 少为12周 被试参与的治疗中不含针对 社交焦虑障碍的有效治疗成 分。只对社交焦虑障碍知识 的介绍和非指导性支持团体 治疗 两组在很多指标上都有了显著的改善。 治疗之后的两次测验，以及6个月之后的追踪研究发现，参加CBGT的 被试在一些重要指标上有更大的进步，并且他们报告焦虑更低，临床 工作者评估出他们的改善效果更好。 6个月以后，积极的内部语言是参加CBGT治疗的被试的特点。相反， 参加注意控制组

15、的被试进行着“负性独白”的内部语言。 5年之后的追踪研究发现，与参与注意控制组的被试相比，参加CBGT 的被试愈后更好，治疗效果不仅得到巩固，而且还在不断进步 认知与暴露综合疗法的疗法 L和T比较了CBGT、CBGT个人版本和注意 安慰剂控制组的疗效，CBGT 、CBGT个人 疗法的疗效相似，都优于注意安慰剂控制 组。相对而言，团体疗法更加经济可行。 Hope，H，B研究表明，单独的暴露疗法和 CBGT都好于控制组，在治疗后的测验中发 现，单独的暴露比CBGT更为有效，但是这 种区别在6个月后消失 认知与暴露综合疗法的疗法 很多研究比较了药物和CBGT的疗法，133中107被试完成12周治疗

16、药物治疗组 安慰剂治疗组 （CBGT） 26个参加药物 治疗的病人， 其中20个（ 77%）对治疗 有反应 28个病人参加 CBGT治疗， 其中21（75% ）个病人对治 疗有反应 CBGT 注意安慰剂控制组 由治疗前后都没参加治疗的临床工作着进行评估，两个治疗组的反应都明显 高于安慰剂组和控制组，而且药物治疗要优于心里治疗。 随后有反应的病人参加了第二阶段研究，包括附加6个月的保持治疗，之后6 个月时间没有任何治疗。药物治疗组有50%复发，CBGT组只有17%复发。从 这一点上，CBGT组要比药物治疗组更优越。 CBGT和药物结合起来进行治疗还没有人进行过评估。 认知与暴露综合疗法的疗法 总之，通过CBGT的治疗，或者是相似的综 合暴露疗法和认知疗法的其他治疗方法，四 分之三的个体能够在临床上获得显著的改 善。 一个整合