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1、 监督注册号建设工程安全监督申报表（市政工程）工程名称 文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集工程 工程地点 南京市建邺区文体西路（水西门大街南湖北河） 南京市建邺区住房和建设局印制1南京市建邺区住房和建设局：我单位建设的 文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集 工程按照建设工程安全生产管理条例和有关规定，现到你局申请办理工程安全监督手续，请予注册登记。 建设单位（盖章）： 年 月 日联系人：骆珺 联系电话：13851670282 监督机构审查意见审查意见：项目负责人：年 月 日审查意见：项目负责人：年 月 日审查意见：项目负责人：年 月 日审查结论： 监督科室负责人： 年 月
2、 日一、工 程 概 况工程概况工程类型1、道路；2、排水； 3、桥涵；4、隧道；5、地铁（含轻轨）；6、污水处理；7、供水；8、燃气；9、防洪；10、河道；11、集中供热；12、泵站；13、地下停车场；14、公共场站；15城市照明；16、垃圾处理；17、其他中标（合同）价： 24.67891万元工程规模：主管154.6m入户管31.6m1、新建；2、扩建；3、改建基础类型180砂石基础1、政府投资项目；2、非政府投资项目； 3、外资项目地基类型天然地基工程数量De300HDPE污水管154.6米,De110UPVC31.6米,D400模块污水检查井3座,De300(500*500)砖砌污水检查
3、井9座,De300砖砌污水检查井4座,D315成品10座计划开工日期2015.05.25计划竣工日期2015.06.23实际开工日期办理监督手续时工程形象进度正在进行施工现场的施工准备工作。申报需要说明的情况:二、申报资料申报资料序号申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期1项目立项批文建住建城【2014】40号2014-10-302工程规划许可证建字第320105201520168号2015-2-153施工中标通知书DJY140122-01SM2014-12-264施工合同GF-2013-02012014.12.265安全生产许可证书（苏）JZ安许证字012109-12011.08.016项
4、目经理、专职安全员安全生产知识考核合格证苏建安B(2013)0121236/苏建安C（2011）01503102013.07.15/2011.05.067监理中标通知书8监理合同9监理单位资质等级证书10工程项目施工安全责任保证书11建设工地围挡冲洗设施管理达标验收证明12南京市市政基础设施工程安全生产检查备案表13建设工程意外伤害保险协议和收费发票14建筑工程开工前文明施工验收表15南京市建设工程文明施工承诺书16经监理审核的施工现场扬尘污染防治方案17其它三、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称南京市建邺市政工程建设有限公司地址南京市建邺区南湖东路22号资质等级市政二级资质证书号A2
5、104932010501-4/2法人代表戴正杰联系电话86550117项目负责人骆珺联系电话13851670282机构组成开户银行帐号监理单位名称江苏星星工程建设监理有限公司地址清凉门大街168号丁香园03栋201室资质等级市政公用甲级资质证书号E132012972法人代表朱建祥联系电话02586217991总监理工程师明长松联系电话13851838234总监代表联系电话机构组成现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职称岗位证书号1明长松45大专工民建工程师总监理工程师苏建工（宁）监工第1000318号2李武53大专测量工程师专业监理工程师苏建工（宁）监工第1200336号3黄玉生68大
6、专房屋建筑工程工程师安全监理工程师宁建建安（10）第01191号4陶洁29本科工程管理助工监理员苏建工监员（宁）第0708809施工单位分包单位名称南京梅冶建设有限公司地址江苏省南京市雨花台区梅山街道菜市路36幢资质等级三级资质证书号A3014032011410法人代表陈华联系电话13675137888技术负责人赵为民联系电话13921048486项目经理姓名高佳佳联系电话13852298078资质等级二级证书号00883542安全生产知识考核合格证苏建安B(2013)0121236项目技术负责人王继成证书号12041400017486安全员1周涛安全生产知识考核合格苏建安C(2011)015
7、0310安全员2安全生产知识考核合格项目主要管理人员配备情况主管人员配备齐全，每天按时上岗名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资质等级证书号安全生产知识考核合格证项目技术负责人证书号安全员1安全生产知识考核合格安全员2安全生产知识考核合格项目主要管理人员配备情况工程项目施工安全责任保证书为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保 工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：一
8、、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。1、建设单位现场代表：骆珺 联系电话：138516702822、项目负责人：高佳佳 证号：00883542 联系电话：138522980783、总监理工程师：明长松 证号：苏建工（宁）监工第1000318号 联系电话：13851838234 二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。 三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。 四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业
9、环境及安全施工措施所需费用。 五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。 六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包
10、单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。 九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施
11、工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签字确认。十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。 施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及
