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1、新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题(三) 病例分析病例分析 1 1 1 1 病例摘要男性,55 岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘 油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史,无药物过敏史,吸烟 20 余年,每天 1 包 查体:T36.8,P100 次/分,R20 次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位, 无 皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次/分,有期前收缩 5-6 次/分
2、,心尖部有 S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5 升高,QRSV1-5 呈 Qr 型,T 波倒置和室性早搏。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解, 休息与口含硝酸甘油均无效, 有吸烟史 (危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4 二、鉴别诊断(5 分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 新阳光教育执业医师辅导 三、进一步检查(4 分) 1.继续心电图检查,观察其动态变化 2
3、.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3 分) 1.绝对卧床休息 3-5 天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2.溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 病例分析病例分析 2 2 2 2 病例摘要男性,55 岁,胸骨后压榨性痛
4、,伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘 油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史,无药物过敏史,吸烟 20 余年,每天 1 包 查体:T36.8,P100 次/分,R20 次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位, 无 皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次/分,有期前收缩 5-6 次/分,心尖部有 S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5 升高,QRSV1-5 呈 Qr 型,T 波倒置
5、和室性早搏。 分析 新阳光教育执业医师辅导 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断:冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级 (二)诊断依据: 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解, 休息与口含硝酸甘油均无效, 有吸烟史 (危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4 二、鉴别诊断(5 分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查(4 分) 1.继续心电图检查,观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动
6、图检查,找出高危因素,作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3 分) 1.绝对卧床休息 3-5 天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2.溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 新阳光教育执业医师辅导 3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 病例分析病例分析 3 3 3 3 病例摘要男性,75 岁,间断上腹痛 10 余年,加重 2 周,呕血、黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续 2-3
7、 小时,可自行缓 解。2 周来加重,纳差,服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏 油样便,共约 700g,并呕吐咖啡样液 1 次,约 200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来 无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时 发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:T36.7,P108 次/分,R22 次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿 冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹 壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及
8、包块,肝脾未及,腹水征(-), 肠鸣音 10 次/分,双下肢不肿。 化验:Hb:82g/L,WBC5.5109/L,分类 N69%,L28%,M3%,plt:300109/L,大 便隐血强阳性。 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(120g/L) 新阳光教育执业医师辅导 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4 分) 1.急诊胃镜 2.X
9、线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3 分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 病例分析病例分析 4 4 4 4 病例摘要 男性,45 岁,反复黑便三周,呕血一天 三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑, 次数大致同前,1-2 次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适, 伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约 600ml,并呕鲜血约 500ml,当即晕倒,家人急送我 院,查 Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70 年代在 农村插队,79 年发现 HbsAg(+
10、),有“胃溃疡”史 10 年,常用制酸剂。否认高血压、心脏 病史,否认结核史,药物过敏史。 查体:T37,P120 次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见 蜘蛛痣 2 个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率 120 次/分,律 齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及, 脾肋下 10cm,并过正中线 2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音 3-5 次/分 新阳光教育执业医师辅导 分析 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样 便 3.腹部移动性浊音(+) 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4 分) 肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3 分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术