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1、新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题（三） 病例分析病例分析 1 1 1 1 病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8，P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位， 无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分
2、，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级 （二）诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解， 休息与口含硝酸甘油均无效， 有吸烟史 （危险因素） 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断（5 分） 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 新阳光教育执业医师辅导 三、进一步检查（4 分） 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2
3、.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则（3 分） 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 病例分析病例分析 2 2 2 2 病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛
4、，伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8，P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位， 无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置
5、和室性早搏。 分析 新阳光教育执业医师辅导 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级 （二）诊断依据： 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解， 休息与口含硝酸甘油均无效， 有吸烟史 （危险因素） 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断（5 分） 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查（4 分） 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动
6、图检查，找出高危因素，作 冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则（3 分） 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 新阳光教育执业医师辅导 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 病例分析病例分析 3 3 3 3 病例摘要男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3
7、 小时，可自行缓 解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏 油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来 无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时 发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿 冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹 壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及
8、包块，肝脾未及，腹水征（-）， 肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大 便隐血强阳性。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 （二）诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L（120g/L） 新阳光教育执业医师辅导 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查（4 分） 1.急诊胃镜 2.X
9、线钡餐检查（出血停止后） 3.肝肾功能 四、治疗原则（3 分） 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 病例分析病例分析 4 4 4 4 病例摘要 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑， 次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适， 伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我 院，查 Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在 农村插队，79 年发现 HbsAg（+
10、），有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏 病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37，P120 次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见 蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律 齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及， 脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分 新阳光教育执业医师辅导 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 （二）诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样 便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查（4 分） 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术
