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1、1,第五章 泌尿系统疾病病人的护理,第八节 慢性肾衰竭 (chronic renal failure, CRF),郑晶 中山大学护理学院,2,一、概念,慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD） 1. 慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。 2. 不明原因的GFR60ml/(min1.73m2) 超过 3个月。,3,慢性肾衰竭（慢性肾衰） 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要
2、表现的临床综合征。,一、概念,4,CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）,我国慢性肾衰竭分期,6,二、病因,肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 多囊肾 梗阻性肾病,7,三、发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化机制 肾小球高滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管高代谢学说 其他,8,肾小球高滤过学说,9,矫枉失衡学说,10,尿毒症症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素在体内的蓄积 肾的内分泌功能障碍,三、发病机制,11,四、临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍 （三）各系统症状体征,12,（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱,水潴留与脱水 高钠与低钠血
3、症 高钾与低钾血症 低钙血症与高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒,13,（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍,糖耐量减低 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 蛋白质营养不良,14,（三）各系统症状体征,消化系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 血液系统表现 皮肤表现,6.肾性骨营养不良症 7.神经肌肉系统表现 8.内分泌失调 9.感染,15,1. 消化系统表现,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼出气体中有尿味 口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血,最常见和最早期表现,16,2. 心血管系统表现,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化,17,3. 呼吸系统表现,气促 肺水肿 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液,
4、18,4. 血液系统表现,贫血：肾性贫血 正细胞正色素性贫血 主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致 出血倾向,19,5. 皮肤表现,皮肤瘙痒（最常见症状之一） 皮肤干燥、脱屑 “尿毒症”面容,20,6.肾性骨营养不良症,纤维囊性骨炎 骨软化症 骨质疏松症 骨硬化症,与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关,21,7.神经肌肉系统表现,中枢神经系统 尿毒症脑病 周围神经系统 肢体麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩,22,8.内分泌失调,性激素紊乱 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高 女性：闭经、不孕 男性：阳痿、不育 甲状腺功能低下
5、基础代谢率下降,23,9.感染,原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染,慢性肾衰竭的主要死亡原因之一,24,五、实验室及其他检查,1. 血常规检查 2. 尿液检查 3. 肾功能检查 4. 血生化检查 5. 影像学检查,25,Hb RBC WBC - /,1. 血常规检查,五、实验室及其他检查,26,尿比重1.018 渗透压450mOsm/L - 等比重尿和等渗尿： 尿比重和渗透压固定于1.010和300mOsm/L 蛋白尿 白细胞尿 血尿 管型尿：颗粒管型、蜡样管型,2. 尿液检查,五、实验室及其他检查,27,3. 肾功能检查 Scr、
6、BUN、Ccr、GFR 4. 血生化检查 ALB、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3- 5. 影像学检查 B超、X线平片、CT等示双肾缩小,五、实验室及其他检查,28,典型的症状和体征 Scr升高，GFR降低 影像学检查示双肾缩小,六、诊断要点,慢性肾衰竭分期,明确原发疾病,29,七、治疗要点,治疗原则： 积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化 及时诊断和治疗CRF的基础疾病 及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素,CRF三级预防、一体化治疗,30,CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI, 2002年）,31,具体治疗,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 营养治疗 对症治疗 替代治疗
7、 中医中药治疗,1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素,治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病 如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎 纠正某些可逆因素 如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭,33,2.营养治疗,饮食治疗 优质低蛋白、低磷饮食 必需氨基酸 纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成 -酮酸 为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸,34,3.对症治疗：高血压、肾小球内高压力,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 钙通道阻滞剂（CCB） 受体阻滞剂,35,3. 对症
8、治疗：贫血,刺激红细胞生成制剂（ESA） 重组人类促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂 蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁 叶酸,血红蛋白靶目标值：110120g/L,36,3. 对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调,维持水钠平衡 水肿：限盐限水、利尿剂、透析 维持钾平衡 纠正代谢性酸中毒 口服或静滴碳酸氢钠、透析 维持钙磷平衡 限制磷的摄入 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D3,37,3. 对症治疗：感染,结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素,38,3. 对症治疗：其他措施,促进肠道清除尿毒症毒素 口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 皮肤瘙痒 外用炉甘石洗剂或乳化油
9、剂 抗组胺药物 控制磷摄入 透析 高脂血症 他汀类、贝特类药物,39,4. 替代治疗,透析疗法 半透膜原理 常用方法：腹膜透析、血液透析 适应证 肾移植,40,5. 中医中药治疗,冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展,41,八、护理评估,病史 患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况 身体评估 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部 实验室及其他检查 血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查,九、常用护理诊断/问题及护理措施,营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 有感
10、染的危险,43,1.营养失调：低于机体需要量,评估营养状况 饮食指导 合理饮食计划 改善病人食欲 必须氨基酸、-酮酸的用药护理 监测营养状况,44,合理饮食计划,优质蛋白 60ml/min 每天0.8g/kg 60ml/min 每天0.6g/kg 25ml/min 每天0.4g/kg HD/PD 每天1.2g/kg 高热量：126147kJ/(kgd) 低磷: 800mg/d 低盐:23g/d 低钾：12001600mg/d 丰富维生素B、叶酸,45,2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,维持、监测水平衡 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,46,3.有皮肤完整性受损的危险,评估皮肤情况 皮肤的一般护理 保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤 水肿的护理,47,4.活动无耐力,评估活动耐受情况 充分休息，适量活动 纠正和去除导致活动无耐力的因素,48,5.有感染的危险,监测感染征象 采取预防感染的措施 环境、无菌操作、生活护理 用药护理 合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素,49,十、健康指导,疾病预防指导 疾病知识指导 饮食指导 病情监测指导 治疗指导,十一、预后,慢性肾衰竭为不可逆病变, 发展至尿毒症时死亡率较高 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关,休息一下,
