《2016年食源性疾病监测工作手册-2016年0203-附表部分》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016年食源性疾病监测工作手册-2016年0203-附表部分（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2016年国家食源性疾病监测工作手册 国家食品安全风险评估中心第十部分 附录附录1 食源性疾病监测相关表格附表1-1食源性疾病病例监测信息表附表1-2食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-3食源性疾病病例监测编码规则（仅供参考）附表1-4食源性疾病病例监测信息表相关字典解释（仅供参考）附表1-5疑似食源性异常病例报告卡附表1-6 单增李斯特菌/阪崎肠杆菌病流行病学调查采样记录表附表1-7 阪崎肠杆菌病个案调查表婴幼儿附表1-8 单增李斯特菌病例对照调查表附表1-9 非伤寒沙门氏菌病例对照研究调查表附表1-10 2014年中国居民急性胃肠炎疾病负担调查表附表1-11 抗生素分类及名称表附表
2、1-12中国居民急性胃肠炎疾病负担调查失访情况一览表附表1-13中国居民急性胃肠炎疾病负担调查现场质量控制汇总表附表1-14中国居民急性胃肠炎疾病负担调查-电话复核质量控制表附表1-15中国居民急性胃肠炎疾病负担调查-电话复核质量控制汇总表附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打） 病例编号：（自动生成） 门诊号/患者ID号： 是否住院： 是 否 住院号： 是否复诊： 是 否姓 名*： 性别*： 男 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍
3、现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热 面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他： 恶心呕吐： 次/天腹痛便秘里急后重其他： 腹泻： 次/天性状稀便水样便
4、米泔样便 粘液便 脓血便 洗肉样变 鲜血样便黑便 其他 呼吸短促咯血呼吸困难其他： 胸闷胸痛心悸气短其他： 泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他： 头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊眩晕眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常： 扩大 固定 收缩针刺感抽搐其他： 瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他： 三、初步诊断*：急性胃肠炎 感染性腹泻 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河鲀中毒 肉毒中毒 亚硝酸盐中毒 农药中毒 其他 四、就诊前是否使用抗生素： 是 否 （抗生素名称 ） 五、既往病史：无 一般消化道炎症 克罗恩病 消化道溃疡 消化道肿瘤 肠易激综合
5、征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他 7六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1 年 月 日 时是 否 年 月 日 时是 否 年 月 日 时是 否注：以下信息可用序号填表1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品
6、7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装（包括简易包装） 5、其他 3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他 13、农村
7、宴席 14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本： 是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量及单位*采样日期*备注1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填表日期： 年 月 日食源性疾病病例监测信息表填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选
8、择前打住院号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性 别：在相应的性别前打。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。出生日期：填写病人出生日期。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应
9、的症状与体征前打，不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。购买地点类型：填写购买地点类型序号。进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所类型：填写进食场所对应的序号。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打。是否采样：在相应
10、的选择前打，指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打。标本数量及单位：填写采样量及对应单位。采样日期：填写标本采样日期备 注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。接诊医生：接诊病例的医生。填表人：填写病例表格人员。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。附表1-2食源性疾病病例监测生物标本检验结果表一、 标本信息病人姓名*标本编号*标本类型*哨点医院
11、粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 二、标本检验结果检测项目*检验日期*检测方法*定性结果*定量结果定量单位是否取菌株*备注沙门氏菌_年 月 日+ - 是 否志贺氏菌_年 月 日+ - 是 否副溶血性弧菌_年 月 日+ - 是 否致泻性大肠埃希氏菌_年 月 日+ - 是 否诺如病毒_年 月 日+ - 是 否_年 月 日+ - 是 否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。）菌株编号*鉴定方法*目标基因检测血清鉴定特征性反应鉴定结论*备注填报者：_ 填报时间：_食源性疾病病例监测生物标本检验结果表填表说明检验项目：根据监测计划，沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌、诺如病毒为必须监测项目，如有增加可继续添加，填写检测项目名称
