烧伤 冷伤 咬螫伤

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1、2019年11月13日,1,第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤,云南省第一人民医院急诊外科李黎,2019年11月13日,2,第一节 热力烧伤,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤,2019年11月13日,3,一 伤情判断:最基本的要求 面积与深度,(一)烧伤面积的估算 (二)烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤,2019年11月13日,4,(一)烧伤面积的估算,九分法:“三三三,五六七,躯干前后二十七,两个臀部一个五,七加十三二十一。” 儿童头部面积大,下肢面积小,计算时随年龄而变。头面颈面积=(9+12-年龄)%,双下肢面积=(46-12+年龄)% 手掌法:五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式,须从患

2、者体型变化而定,如向心性肥胖患者,计算面积时有变化。,烧伤面积的估算,*成年女性的臀部和双足各占6%,2019年11月13日,6,2019年11月13日,7,2019年11月13日,8,皮肤结构,皮肤分表皮(分五层,基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层)真皮层(分二层:乳头层、网织层),基底层膜上有黑色素细胞,基底层不断分化,新生细胞向浅层推移,分化为其余各层。 皮肤附属器:毛发、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲,2019年11月13日,9,2019年11月13日,10,2019年11月13日,11,皮肤的生理功能,1 保护和防御功能 2 体温调节功能 3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能 5 感觉功能,

3、2019年11月13日,12,(二)烧伤深度的识别,采用三度四分法,典型的临床表现归纳为度红,度泡,度皮肤全坏掉。,I 度 创 面,2019年11月13日,14,浅II度创面,深II度创面,III度创面,2019年11月13日,18,2019年11月13日,19,2019年11月13日,20,烧伤深度鉴别,2019年11月13日,21,(三)烧伤严重性分度,按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 1轻度烧伤:总面积在9%以下的二度烧伤。 2中度烧伤:总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。,2019年11月13日,22,3重度烧伤:总面积在30%49%或三度烧伤10%19%,或烧伤面积未

4、达上述标准,但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤(严重创伤,冲击伤,放射伤,化学中毒等)。c中,重度吸入性损伤。 4特重度烧伤:总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。,轻度 总面积9以下的度烧伤。 中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。 重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间,或烧伤面积不足30,但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克;复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等);中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。 特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者 ;或已有严重并发症。,烧伤严重程度,2019年11月13日

5、,24,小儿烧伤严重性分度,轻度烧伤:总面积在5%以下的度烧伤。 中度烧伤:总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。 重度烧伤:总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。 特重度烧伤:总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。,2019年11月13日,25,(四)吸入性损伤,正常成人的肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,导致通透性增加,补液比实际估算多75-110%。 除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。 诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征,咳炭沫痰

6、,呼吸困难,肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑。d吞咽障碍,吞咽异物感。,2019年11月13日,26,2019年11月13日,27,二 烧伤病理生理和临床分期,(一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期,2019年11月13日,28,(一)急性体液渗出期(休克期),血容量减少原因:a 最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3,伤后8小时

7、输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 强调迅速恢复血容量是防治根本。,2019年11月13日,29,(二)感染期,伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力削弱,创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免,一般在伤后2周内发生,之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,2019年11月13日,30,

8、2019年11月13日,31,(三)修复期,浅度烧伤自行修复 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形,2019年11月13日,32,2019年11月13日,33,2019年11月13日,34,三 治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则处理,清创保护创面 大面积的治疗原则 1早期及时补液,保持呼吸道通畅,纠正低血容量休克; 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖; 3及时纠正休克,控制感染是防止多器官功能障碍的关键; 4重视形态、功能的恢复。,2019年11月13日,35,现场救护、转送与初期处理,迅速脱离热源

9、 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 保护受伤部位 避免涂抹有色药物。 维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管,吸氧,通风。 其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者,使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤,对大出血,开放性气胸,骨折先施救。 入院后的初步处理,2019年11月13日,36,入院后初步创面处理,度保持清洁,防止再损伤。 度需清创术,大面积先抗休克。 (1)轻度烧伤主要为创面处理,清洁创面,水泡皮肤完整应保留,抽去水泡液,加压包扎,包扎范围为创缘外5cm。 (2)中重度处理程序:a简要了解病史,注意生命体征,有无吸入性损伤,及合并伤。

10、b立即建立静脉通道。c留置导尿管,观察尿量,比重,有无蛋白尿。d清创,估算面积,深度,注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 (3)创面污染严重或有深度烧伤,须注意使用TAT,使用抗生素,2019年11月13日,37,2019年11月13日,38,2019年11月13日,39,五 烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧,容易引发感染及广泛损伤内脏,故及早纠正烧伤休克是治疗关健。 (一)临床表现与诊断 (二)治疗:液体疗法为主要措施,2019年11月13日,40,(一)临床表现与诊断:,(1)心律快,脉搏细,心音低。 (2)呼吸浅快。 (3)血压下降,脉压

11、小。 (4)尿量减少,成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。 (5)口渴。 (6)烦燥不安。 (7)周边静脉充盈不良,肢端冷。 (8)血液浓缩,低血钠,低蛋白,酸中毒。,2019年11月13日,41,(二)治疗,1 早期补液方案 2 纠正休克后指征,2019年11月13日,42,1 早期补液方案,伤后第一个24小时,每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml (小儿为18ml,婴儿为2ml),其中晶体和胶体液量之比为2:1,另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算),即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等,并适当补充碳酸氢钠;胶体首选同型血浆,亦可给全血或血浆代用品,但用

12、量不宜超过1000ml 生理需水量多用5-10葡萄糖液 总量的一半,应在伤后8小时内输完,另一半在其后的16小时输完 伤后第二个24小时补液量,按第一个24小时计算量的12,再加每日生理需水量补给 在抢救过程中,一时不能获得血浆时,可用低分子量的血浆代用品,以利扩张血管和利尿,总用量不超过1000ml 血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%,2019年11月13日,43,几种代血浆,(1)低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点:过敏,肾损害,影响定血型。 (2)706代血浆 用量1000ml,封闭单核吞噬细胞系统,免疫力下降。 (3)血定安10003000ml。,20

13、19年11月13日,44,2 纠正休克后指征,(1)脉搏,心跳有力,脉率120次/分以下。 (2)呼吸平稳。 (3)血压收缩压90mmHg以上,脉压20mmHg以上。 (4)尿量正常。 (5)无口渴感。 (6)安静,无烦躁。 (7)血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。 输液同时注意呼吸道通畅,2019年11月13日,45,六 烧伤全身性感染,(一)诊断 (二)防治,2019年11月13日,46,(一)诊断,1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。 2体温骤升,骤降。波动幅度达12oC 3心率加快。成人达140次/分以上。 4呼吸急促。 5创面骤变,干燥,锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。

14、先起寒颤,发热时抽血细菌检出率高。,2019年11月13日,47,(二)防治,1及时积极地纠正休克,维护机体的防御功能,保护肠粘膜的组织屏障,对防止感染有重要意义。 2正确处理创面,对深度创面早切削痂植皮。 3抗生素的应用和选择,早用早停。 4营养支持,水电解质紊乱纠正,脏器功能的维护等,综合措施,尽可能用肠内营养。,2019年11月13日,48,七 创面处理,度,如灼痛明显,可涂牙膏或面霜。 度,抽去水泡,消毒包扎。 深度烧伤使用外用药,SD-Ag,碘伏等,早期切削痂,皮肤移植。 大面积深度烧伤:1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。,2019年11月13日,49,2

15、019年11月13日,50,2019年11月13日,51,2019年11月13日,52,2019年11月13日,53,2019年11月13日,54,植皮术,游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层,成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。 皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。 大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮,自体微粒皮移植术,网状皮片移植术。,2019年11月13日,55,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤 二、化学烧伤,2019年11月13日,56,电烧伤,损伤机制 骨骼周围“套袖

16、状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。 临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口. 治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.,2019年11月13日,57,2019年11月13日,58,2019年11月13日,59,化学烧伤,一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂. 酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射. 碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植

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