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1、成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于该指南的联系人：barrjstandford.edu ，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨同济大学附属第十人民医院重症医学科目的：修订CCM2002年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。方法：ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人
2、特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问题，运用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method (http:/www.gradeworkinggroup.org)的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于疼痛与止痛，躁动与镇
3、静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良Delphi方法，并由工作组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共识。所有投票均在2010年12月完成。本指南只引述2010年12月之前所发表的相关研究。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对（-）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效
4、果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013; 41:263306）
5、。关键词：agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation。-陈述与推荐意见1. 疼痛与止痛a 疼痛的发病率 i.成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）。ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。iii.手术疼痛在成人ICU常见（B）。b疼痛评估i.我们推荐对于成
6、人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）。ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）。iii.我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）。iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）。c疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（
7、+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。viii.对于
8、腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）。ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）。x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）。xi.对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）。2. 躁动与镇静a. 镇静深度与临床结局i. 在成人ICU患者保持轻度镇静水平与
9、临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。ii. 保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。iii. 对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。iv. 我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。b. 监测镇静深度与脑功能i. Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。ii. 我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs, 脑电双频指数BIS, 麻醉趋势指数N
10、I, 病人状态指数PSI, 状态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）。iii. 我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）。iv. 我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）。c. 镇静药物的选择i. 我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右
11、美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。3. 谵妄a. 与谵妄相关的结局i. 谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）。ii. 谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）。iii. 谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）。b. i. 我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B）。ii. ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）。iii. 在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）。c. 谵妄危险因素i. 4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著
12、正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B）.ii. 昏迷时ICU患者发生谵妄是独立危险因素（B）。iii. 关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）。iv. 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。v. 关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）。vi. 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。d. 谵妄预防i. 我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）.ii. 我们不推荐在
13、成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）。iii. 我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。iv. 我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）。v. 关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）。e. 谵妄的治疗i. 在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。ii. 非典型抗精神病药物可能缩短成人
14、ICU患者谵妄的持续时间（C）。iii. 我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。iv. 我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。v. 我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。4. 处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU治疗结局的策略a. 对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）。b. 我们建议在
15、成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）。c. 我们推荐在成人ICU通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）。d. 在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）。e. 我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）。由于这些指南最后得到发表，我们在理解成人ICU对收入到ICU的患者如何提供生理和心理的舒适有了显著地进步（1）。在成人ICU检测疼痛、镇静、躁动和谵妄的真实可靠地床边检测工具的建立，使得临床工作者能够更好的处理患者，并能够评价与非药物和药物干预相关的结局的相关性（2,3）。我们扩展了临床常用治疗ICU患者疼痛、躁动、谵妄（PAD）用药的临床药学知识，增加了我们对于长期暴露于这些药物的的短期与长期的后果的鉴别（4-6）。我们懂得了这些药物的用药方法和滴定方法与用药选择一样将会影响到治疗的结局（7-16）。在大多数ICU患者，通过轻度镇静保证患者舒适
