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1、如何科学把控急诊镇痛如何科学把控急诊镇痛第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院急诊部急诊部史史忠忠急诊镇痛急诊镇痛Emergencyanalgesia急诊医疗的重要措施急诊医疗的重要措施涉及急诊内科、外科、手术及涉及急诊内科、外科、手术及ICUICU镇痛适应症、镇痛强度、方法及药物选择镇痛适应症、镇痛强度、方法及药物选择迷糊，盲目！迷糊，盲目！疼痛概念的再认识疼痛概念的再认识PainAnunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageordescribedintermsofsu
2、chdamage.疼痛疼痛一种不愉快的感觉和情绪体验，与存在或潜在的组一种不愉快的感觉和情绪体验，与存在或潜在的组织损伤有关织损伤有关国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)，1986疼痛很常见疼痛很常见我国疼痛患者已超过一亿我国疼痛患者已超过一亿80%80%以上的癌症患者有疼痛以上的癌症患者有疼痛60%60%以上的急诊患者因疼痛就诊以上的急诊患者因疼痛就诊每个人的一生都经历过疼痛每个人的一生都经历过疼痛疼痛有特点疼痛有特点机体机体感觉感觉的一部分的一部分疾病的疾病的信号信号主观性主观性患者说痛就是痛，患者说多痛就有多痛！患者说痛就是痛，患者说多痛就有多痛！对疼痛的反应对疼痛的反应个体差异
3、个体差异很大很大第五第五生命体征生命体征急性疼痛急性疼痛疼痛疼痛慢性疼痛慢性疼痛短暂性疼痛短暂性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛发病短暂，持续发病短暂，持续时间时间短于短于11个月个月，常与手术创伤、常与手术创伤、组织损伤或某些组织损伤或某些疾病状态有关疾病状态有关慢性疼痛慢性疼痛发病缓慢或急转发病缓慢或急转慢，持续慢，持续33个月个月以上以上，可在原发，可在原发疾病或组织损伤疾病或组织损伤愈合后持续存在愈合后持续存在初始状态下未初始状态下未充分控制充分控制一种症状一种症状需要紧急止痛需要紧急止痛急诊镇痛！急诊镇痛！一种疾病一种疾病非急诊
4、镇痛非急诊镇痛慢性基础上的慢性基础上的急性加重急性加重伤害感受性伤害感受性（急性）（急性）神经病理性神经病理性（慢性）（慢性）神经生理学神经生理学特征特征大脑初级感觉皮质大脑初级感觉皮质丘丘脑脑脊脊髓髓伤害性伤害性刺激刺激缓激肽缓激肽P物质物质前列腺素前列腺素疼痛疼痛背根神经节背根神经节背背角角丘脑内侧核丘脑内侧核丘脑外侧核丘脑外侧核伤害性疼痛的发生机制伤害性疼痛的发生机制痛觉传感痛觉传感痛觉传递痛觉传递痛觉整合痛觉整合痛觉调控痛觉调控外周机制外周机制中枢机制中枢机制受损神经受损神经异位放电异位放电未损神经外周伤未损神经外周伤害性感受器敏化害性感受器敏化脊髓背角脊髓背角长时程增强长时程增强脊髓
5、背角胶脊髓背角胶质细胞激活质细胞激活后根神经节内后根神经节内交感发芽及卫交感发芽及卫星细胞激活星细胞激活邻近未损伤神经邻近未损伤神经自发放电增强自发放电增强痛觉下行调痛觉下行调控系统变化控系统变化前扣带回等前扣带回等高级中枢敏化高级中枢敏化神经病理性疼痛神经病理性疼痛产生机制产生机制+急性疼痛是否需要处理？急性疼痛是否需要处理？疼痛的强度疼痛的强度疼痛的性质及原因疼痛的性质及原因疼痛对患者产生的影响疼痛对患者产生的影响急性疼痛强度的评估急性疼痛强度的评估视觉模拟视觉模拟评分法评分法数字等级评定量表数字等级评定量表WongWong-BakerBaker面部表情面部表情量表量表语言等级评定量表语言
6、等级评定量表中重度以上疼痛中重度以上疼痛外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强1、SamadTAetal.Nature.2001410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.200631(1):6-13.正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强伤害伤害刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反应的敏疼痛反应的敏感性增强感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应痛觉过敏痛觉过敏0.99.2疼疼痛痛强强度度1068420
7、疼痛性质疼痛性质绞痛绞痛撕裂痛撕裂痛刺痛刺痛酸痛酸痛钝痛钝痛胀痛胀痛烧灼痛烧灼痛刀割痛刀割痛伤害性伤害性非伤害性非伤害性对患者产生的影响对患者产生的影响心理干扰心理干扰情绪情绪生理干扰生理干扰睡眠、运动、植物神经、内脏反应睡眠、运动、植物神经、内脏反应精神干扰精神干扰恐惧、焦虑、幻觉、轻生恐惧、焦虑、幻觉、轻生缓解疼痛，是患者的客观需求与权利缓解疼痛，是患者的客观需求与权利是否科学、人道，接受吗？是否科学、人道，接受吗？急诊镇痛的目的和原则急诊镇痛的目的和原则目的：目的：减轻痛苦减轻痛苦减少应激减少应激缓解恐惧缓解恐惧提高诊疗配合能力提高诊疗配合能力原则：原则：富有富有爱心爱心职责，义务，减少
8、医患矛盾职责，义务，减少医患矛盾尽早尽早镇痛镇痛减轻伤害性不良反应减轻伤害性不良反应认清认清来源来源病因治疗为主，镇痛为辅病因治疗为主，镇痛为辅正确正确选择选择多模式、个体化、平衡多模式、个体化、平衡规范规范镇痛镇痛评估、记录、注意镇痛副作用评估、记录、注意镇痛副作用做好做好疏导疏导医护、家属协作医护、家属协作目标：目标：最有效最有效的镇痛的镇痛最小最小的副作用的副作用最佳最佳的躯体和心理功能的躯体和心理功能最好最好的生活质量和病人满意度的生活质量和病人满意度急诊镇痛常用方法和药物选择急诊镇痛常用方法和药物选择镇痛方法镇痛方法非药物非药物心理心理物理物理手术手术药物药物局部局部外部用药外部用药
9、神经阻滞神经阻滞全身全身单次单次持续持续阿片类阿片类受体激动剂、激动受体激动剂、激动-拮抗剂拮抗剂非甾体类非甾体类非选择性、选择性非选择性、选择性局麻药局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因利多卡因、布比卡因、罗哌卡因常常用用镇镇痛痛药药物物阿片类镇痛药阿片类镇痛药型阿片受体型阿片受体型阿片受体型阿片受体型阿片受体型阿片受体吗啡吗啡可待因可待因哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼曲马多曲马多羟考酮羟考酮喷他佐辛喷他佐辛布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛内源性脑内源性脑啡肽啡肽“下丘脑垂体肾上腺素轴”的强效抑制剂“下丘脑垂体肾上腺素轴”的强效抑制剂受体亚型分布机体位置功能代表药物mu()OP3(I)12脑：导水管周围
10、灰质内侧丘脑杏仁核脊髓：脊髓胶质区1：脊髓上镇痛2：呼吸抑制较少胃肠蠕动恶心呕吐心率减慢，药物依赖性吗啡哌替啶芬太尼类羟考酮kappa()OP2(I)123脑脊髓脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛布托啡诺地佐辛delta()OP1(I)12脑镇痛平滑肌效应，缩瞳内源性脑啡肽阿片受体的分类选择性选择性COX-1抑制剂抑制剂非选择性非选择性COX抑制剂抑制剂选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（扑热息痛）（扑热息痛）吲哚美辛、吲哚美辛、布洛芬布洛芬、萘、萘普生、普生、双氯芬酸、氟比双氯芬酸、氟比洛芬酯洛芬酯、美洛昔康、美洛昔康、氯诺昔康氯诺昔康、酮洛酸酮洛酸、
11、萘、萘丁美酮丁美酮塞来昔布塞来昔布、帕瑞昔布帕瑞昔布非甾体非甾体类镇痛药类镇痛药非甾体药物常见不良反应非甾体药物常见不良反应不良反应不良反应选择性选择性COX-1抑制剂抑制剂非选择性非选择性COX抑抑制剂制剂选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性改变不可逆性改变可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤+肾脏损伤肾脏损伤心血管副作用心血管副作用大剂量大剂量+肝脏损害肝脏损害注意：注意：选择做到个体化，对有心脑血管高危因素的人群，应避免使用选择选择做到个体化，对有心脑血管高危因素的人群，应避免使用选择性性COX-2抑制药；避免同时服用抑制药；避免同时服用2种；选
12、择合适的剂型和给药途种；选择合适的剂型和给药途径；尽量避免长期大量使用。径；尽量避免长期大量使用。非甾体镇痛药非甾体镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药作用部位作用部位外周神经外周神经中枢神经系统中枢神经系统作用靶点作用靶点环氧合酶环氧合酶阿片受体阿片受体镇痛作用镇痛作用慢性钝痛慢性钝痛锐痛锐痛作用特点作用特点无成瘾性无成瘾性有成瘾性有成瘾性非甾体与阿片类镇痛药非甾体与阿片类镇痛药非甾体类镇痛药不能代替吗啡类镇痛药使用非甾体类镇痛药不能代替吗啡类镇痛药使用急诊镇痛药物选用急诊镇痛药物选用疼痛类别疼痛类别药物靶点药物靶点最佳效应最佳效应个体差异个体差异联合用药联合用药起效迅速起效迅速什么痛什么痛？多多
13、少量少量？怎么给怎么给？疼痛类别疼痛类别内脏痛内脏痛精神心理性精神心理性神经病理性神经病理性躯体痛躯体痛非甾体类非甾体类阿片类阿片类+抗焦虑抗焦虑阿片类阿片类+非甾体非甾体PeriphereSensibili-sierungEktopischeReizbildungSpontan-aktivittZentraleSensibili-sierungSympathischafferenteKopplungNervepain考的松考的松NSAIDS利多卡因利多卡因(局部局部)卡马西平卡马西平加巴喷定加巴喷定阿片类药物阿片类药物抗抑郁药物抗抑郁药物NMDA阿片类药物阿片类药物交感神经阻滞交感神经阻滞外
14、周敏化外周敏化异位刺激形成异位刺激形成自发活性自发活性中枢敏化中枢敏化神经痛神经痛传入交感神经传入交感神经耦合耦合阿片类药物阿片类药物22-受体激动剂受体激动剂局麻药局麻药阿片类药物阿片类药物22-受体激动剂受体激动剂局麻药局麻药局麻药局麻药NSAIDsNSAIDs伤伤害害性性刺刺激激传传导导通通路路及及镇镇痛痛靶靶点点可乐定、右美可乐定、右美疼痛疼痛部位部位伤口伤口四肢四肢胸痛胸痛头痛头痛颈肩颈肩腰痛腰痛腹痛腹痛针对病因针对病因联合用药联合用药感染感染无菌无菌炎症炎症急性急性缺血缺血代谢代谢疾病疾病免疫免疫疾病疾病创伤创伤神经神经疾病疾病精神精神疾病疾病急诊镇痛的新观念急诊镇痛的新观念急诊程
15、序性镇静镇痛急诊程序性镇静镇痛ProceduralSedationandAnalgesia(PSA)适合急诊骨折或脱位复位、有创操作适合急诊骨折或脱位复位、有创操作多模式镇痛多模式镇痛Multimodalanagesia镇痛药物和方法的联合应用，协同、互补、减量，镇痛药物和方法的联合应用，协同、互补、减量，达到最大效应达到最大效应副作用比副作用比急性疼痛服务急性疼痛服务Acutepainservices(APS)向急性创伤、术后疼痛患者提供规范的镇痛治疗向急性创伤、术后疼痛患者提供规范的镇痛治疗病人自控镇痛技术病人自控镇痛技术Patientcontrolledanalgesia(PCA)经静脉
16、、硬膜外自控镇痛经静脉、硬膜外自控镇痛经鼻、经肺自控镇痛，自控区域镇痛（伤口、关节腔）经鼻、经肺自控镇痛，自控区域镇痛（伤口、关节腔）急腹症与镇痛药，急腹症与镇痛药，绝非绝非势不两立势不两立柯普急腹症早期诊断学柯普急腹症早期诊断学已不再坚持既往的观点；已不再坚持既往的观点；系统系统研究研究文献文献分析分析结果显示，在未能诊断出急腹症病因前结果显示，在未能诊断出急腹症病因前使用镇痛药物是适当的，阿片类药物的使用既不增加误诊使用镇痛药物是适当的，阿片类药物的使用既不增加误诊风险，也不增加产生错误的治疗决策风险风险，也不增加产生错误的治疗决策风险；阿片类镇痛药物能够减少因触诊引起的自卫性腹肌收缩阿片类镇痛药物能够减少因触诊引起的自卫性腹肌收缩，将降低患
