2013年ASA缺血性卒中早期治疗指南

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1、1 急性缺血性卒中的早期治疗指南 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2 目录目录 公众卒中教育 院前卒中处理 A.EMS 系统 B.EMS 评估和处理 C.空中医疗转运 D.院间转运 E.结论和建议 卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程 A.卒中医疗系统 B.医院卒中容量 1.初级卒中中心 2.高级卒中中心 3.急性卒中准备医院 4.远程医疗或远程卒中 5.远程放射学 6.卒中医疗质量改进过程和数据库的建立 7.结论和建议 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 A.急诊分诊和初步评估 1.病史 2.体格检查 3.神经系统检查及卒中评分 4.神经科医生会诊 5.诊断性辅助检查 6.心脏检查 B结论和建议

2、早期诊断：脑和血管成像 A.脑实质影像学 1.脑平扫 CT 和增强 CT 2.脑 MRI B.颅内血管影像学 1. CTA 2. MRA 3. TCD 4. DSA C.颅外血管影像学 1. 颈动脉多普勒超声 2. CTA 3 3. MRA 4. DSA D.灌注 CT 和 MRI E 结论和建议 急性并发症的一般支持治疗 A.气道、通气支持及氧疗 1.低氧 2.患者体位和监测 3.氧疗 B. 体温 1.发热 2.低体温 C. 心脏监测 D. 血压 1.高血压 2.低血压 E.静脉补液 F.血糖 1.低血糖 2.高血糖 G. 结论和建议 静脉溶栓 A.重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA） 1.

3、扩大时间窗 2.轻和孤立或快速缓解的神经体征 3.直接凝血酶抑制剂和直接因子 Xa 抑制剂 B.其他溶栓剂 C.降纤酶 D.经颅超声辅助溶栓 E.静脉复合疗法 F.知情同意 G.结论和建议 血管内介入 A.动脉溶栓 B动静脉联合溶栓 C.机械碎栓/取栓 D.急诊血管造影和支架植入 1.颅内急诊血管造影和支架植入 2.颅外急诊血管造影和支架植入 3.再通的定量 E.结论和建议 4 抗凝剂 A.普通肝素 B.低分子肝素及达那肝素 C.抗凝剂辅助治疗 D.凝血酶抑制剂 E.结论和建议 抗血小板药 A.口服抗血小板药 B.静脉抗血小板药 C.结论和建议 扩容、舒张血管及诱导高血压 A.高容量和血液稀释

4、治疗 B.血管舒张 C.诱导高血压 D.白蛋白 E.机械性血流增强 .神经保护剂 1.药物 2.低温 3.高压氧 4.近红外激光 外科干预 A.颈动脉内膜切除术 B.其他外科措施（颅外-颅内分流） C.结论和建议 住院及住院后急性期一般处理 A.专业化卒中单元 B.一般性卒中医疗 1.营养与补水 2.感染 3.深静脉血栓形成及肺栓塞 4.心血管监测和治疗 C.其他医疗措施 D.结论和建议 急性神经并发症的治疗 A.缺血性脑水肿 1.脑水肿的内科治疗 5 2.减压手术 B.出血转化 C.痫性发作 D.姑息治疗 6 正文正文 表1AHA采用的建议分类和证据水平 疗效大小 类 a 类 b 类 类无益

5、或 类有害 获益 风 险 应当实施操作 /给予药物治 疗 获益 风险 需要研究目的集 中的进一步研究 实施操作/给予药 物治疗是合理的 获益风险 需要研究目的广 泛 的 进 一 步 研 究；进一步的登 记 数 据 可 能 有 益。 可以考虑实施操 作/给予药物治 疗 风险获益 由于无益并可 能有害，不应 实施操作/给 予药物治疗 疗效肯定性（精确性）评价 A 级证据 研究人群数 量众多* 数据源于多 个随机临床 试验或 Meta 分析 建议认为 操作或药物治 疗有用/有效 证 据 充 分，源于多个 随 机 试 验 或 Meta 分析 建议支持操 作或药物治疗有 用/有效 证据源于多 个 随 机

6、 试 验 或 Meta 分析，存在 某些矛盾 建议不能确 定操作或药物治 疗有用/有效 证据源于多 个 临 床 试 验 或 Meta 分析，存在 较大矛盾 建议认为 操作或药物治 疗无用/无效， 并可能有害 证 据 充 分，源于多个 临 床 试 验 或 Meta 分析 B 级证据 研究人群数 量有限* 数据源于单 个随机试验 或某些非随 机研究 建议认为 操作或药物治 疗有用/有效 证据源于 单个随机试验 或某些非随机 研究 建议支持操 作或药物治疗有 用/有效 证据源于单 个随机试验或某 些非随机研究的 证据， 存在某些矛 盾 建议不能确 定操作或药物治 疗有用/有效 证据源于单 个随机试验

7、或某 些非随机研究， 存在较大矛盾 建议认为 操作或药物治 疗无用/无效， 并可能有害 证据源于 单个随机试验 或某些非随机 研究 C 级证据 研究人群数 量极其有限 * 仅依据专家 共识意见， 建议认为 操作或药物治 疗有用/有效 仅依据专 家意见、病例 对照研究或临 床经验 建议支持操 作或药物治疗有 用/有效 仅依据专家 意见、 病例对照研 究或临床经验， 其 中存在分歧 建议不能确 定操作或药物治 疗有用/有效 仅依据专家 意见、病例对照 研 究 或 临 床 经 验，其中存在分 建议认为 操作或药物治 疗无用/无效， 并可能有害 仅依据专 家意见、病例 研究或临床经 7 病例研究， 或

8、临床经验 歧 验 写建议采用 的语句 应当是 推荐 表明 有用/有效/有 益 合理 可能有用/有效/ 有益 可能推荐或表明 可以考虑 可能合理 有用性/有效性/ 有益性未知/未 明/未确定或未 证实 不推荐 未表明 不应当 无用/无效/无 益 可能有害 有效性的比 较性词句 推荐 A 疗法优 先 B 疗法用 于； 应当选择 A 疗 法而不是 B 疗 法用于 可以推荐 A 疗法 优 先 B 疗 法 用 于； 选择 A 疗法而不 是 B 疗法用于 是合理的 基于 B 级或 C 级证据提出的建议并不意味其证据力度弱。本指南中论述的很多重要临床问 题并未付诸临床试验。即使没有随机试验，仍有非常明确的临

9、床共识，认为某种检查方法或 治疗方法有用或有效。 *来自临床试验或登记的数据，不同亚人群中的有用性/有效性，如性别、年龄、糖尿病史、 心肌梗死病史、心衰史、阿司匹林服用史。 就有效性比较的建议（只是类和a 建议、A 级和 B 级证据）来说，研究如支持使用比 较动词，应当对评估的疗法或策略进行直接比较。 表 2. AHA 建议中建议类型和证据水平的定义 建议类型 类 有证据表明和/或普遍共识表明该措施或治疗有用、有效 类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧 a 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 b 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 类 有证据表明和/或

10、普遍共识表明该措施或治疗无用/无效， 而且某些情况下甚至 可能有害 治疗建议 A 级证据 资料来自于多个随机临床试验 B 级证据 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级证据 专家共识、病例研究、治疗标准 诊断建议 A 级证据 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 B 级证据 资料来自于一个单独的 A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考 标准未进行盲法评价的的研究 C 级证据 专家共识 表3. 卒中生存链 Detection 发现 识别卒中的症状和体征 8 Dispatch 派遣 拨打急救电话，EMS 优先派遣 Delivery 转运 迅速运输，院前通知医院 Do

11、or 到院 立即急诊分诊 Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查 Decision 决策 诊断和决定适合的治疗 Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施 Dispositon 安置 及时收入卒中单元、重症监护室或转诊 公众卒中教育 院前卒中处理 A.EMS 系统 B.EMS 评估和处理 C.空中医疗转运 D.院间转运 E.结论和建议 建议建议 1. 为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与 EMS 人员的 教育计划（I 类，证据水平 B） 。 （与以前的指南相同） 2. 强烈建议患者或市民启用 911 系统（I 类，证据水平 B） 。911 调度员派

12、遣时要优先考虑 卒中，并尽量能减少转运时间。 （与以前的指南相同） 3.院前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表（I 类，证据水平 B） 。 （与以前的指南相同） 4. EMS 人员应当在现场开始卒中的初始管理，如表 4 所列（I 类，证据水平 B） 。强烈鼓励 建立供 EMS 人员使用的卒中规程。 （与以前的指南相同） 5.患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心， 如果没有这样 的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构（I 类，证据水平 B） 。 有时需要空运，甚至要绕过某些医院。 （对以前的指南有修订） 6.E

13、MS 人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前动 员适当的资源（I 类，证据水平 B） 。 （对以前的指南有修订） 表 4. 疑似卒中患者的院前评估和管理 推荐 不推荐 通畅和管理气道、呼吸和循环 不要降血压，除非病情需要 启动心脏监测 吸氧，保持氧饱和度94% 建立静脉通道 避免给予过量静脉输液 测定血糖并给予相应治疗 避免给予非低血糖患者含糖液体 不要经口给药（保持禁食） 确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系 信息，最好是手机号 分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院 不要因为院前处理而延误转运 通知医院准备接收卒中患者 9 卒中中心的认证和卒中医

14、疗质量改进过程 A.卒中医疗系统 B.医院卒中容量 1.初级卒中中心 2.高级卒中中心 3.急性卒中准备医院 4.远程医疗或远程卒中 5.远程影像学 6.卒中医疗质量改进过程和数据库的建立 7.结论和建议 建议建议 1. 强烈建议建立初级卒中中心（I 类，证据水平 B） 。这些资源的组织依赖于当地的条件。 鼓励区域急性卒中准备医院和初级卒中中心寻求卒中系统认证。 急性卒中准备医院和初级卒 中中心提供急诊治疗， 并与高级卒中中心紧密联系。 高级卒中中心提供更加全面的治疗。（与 以前的指南相同） 2. 建议由独立的外部机构认证卒中中心，如联合委员会（TJC）或州卫生部门（I 类，证据 水平 B）

15、。更多医学中心应当寻求这种认证。 （对以前的指南有修订） 3.卫生部门应当组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践 和结局（I 类，证据水平 B） 。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确 保医疗质量。数据库可以用于找出卒中医疗质量的差距或不足。一旦找出差距，要启动干预 措施解决这些问题。 （新建议） 4. 对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗 急性卒中的机构（I 类，证据水平 B） 。 （与以前的指南相同） 5.不具备常驻影像学判读专家的机构，建议由经过 FDA 批准的远程影像系统或类似的组织 及时判读脑 C

16、T 和 MR。 （新建议） 6.在远程卒中网络中， FDA 批准的远程影像系统能及时快速判读影像， 有助于溶栓决策。（新 建议） 7.建议建立高级卒中中心（I 类，证据水平 C） 。 （与以前的指南相同） 8.远程卒中会诊结合医疗服务提供者的卒中教育和培训， 有助于社区医院在现场没有足够卒 中专家的情况下增加静脉 rtPA 的使用。 （新建议） 9.建立急性卒中准备医院有用（a 类，证据水平 C） 。就初级卒中中心来说，其组织依赖于 当地的资源。建立一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联 系，后者提供更加全面的治疗。 （新建议） 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 A.急诊分诊和初步评估 表 5.急诊室处理 行动 时间 到院至医生接诊 10min 到院至卒中团队接诊 15min 到院至开始 CT 检查