dic诊疗新进展(讲课用)

《dic诊疗新进展(讲课用)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《dic诊疗新进展(讲课用)（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、弥散性血管内凝血诊断与治疗,我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006) 关于DIC的定义,弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。,新概念的特点：,强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 不同原因所致的DIC终末损害为MOFF，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理

2、环节 未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象,DIC的分类,非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC） 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）,病因,1.感染性疾病 占31-43%，细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌等 2.恶性肿瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散等 3.病理产科 占4

3、-12%，羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊娠中毒症/子宫破裂/胎盘早剥等 4.手术及创伤 占1-5%，大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤等,5.医源性疾病,（1）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。 （2）大型手术及其他医疗操作 （3）肿瘤治疗 （4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应； 革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。,病因,6.全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等,发病机制,组织损伤：TF入血，激活外源性凝血途径 血

4、管内皮损伤：启动内源性凝血途径 血小板活化：多部位促进凝血反应 纤溶酶激活：致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生DIC。,发病机制示意图,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子 （I II VIII X XII ）,凝血机制障碍,出血倾向,PLT粘 附聚集,PLT减少消耗,继发性 纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋 白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,弥散性血管内凝血临床表现,出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病的临床表现,出 血,DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道

5、。 DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,2.低血压、休克或微循环衰竭,DIC所致休克的特点有： 起病突然 出血倾向 多器官功能衰竭 顽固难以纠正,3.微血管栓塞,因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。,肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。,DIC时各组织器官栓塞发生率,4.微血管病性溶血,这种微血管病性溶血的临床特点是： 多数缺乏典型急性血管内溶血的表现 进行性贫血，

6、或血红蛋白进行性下降 红细胞破坏,DIC诊断常用分子标志,凝血酶调节蛋白（TM）：Pre DIC时，TM明显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮细胞，是诊断Pre DIC敏感指标之一。,DIC诊断常用分子标志,凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约97% Pre DIC患者血F1+2升高。 纤维蛋白肽A（FPA）：是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre D

7、IC患者FPA显著升高。,DIC诊断常用分子标志,可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维蛋白单体与FDP结合形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。 组织因子（TF）及组织因子途径抑制物（TFPI）： Pre DIC时TF显著升高，但TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大。,DIC诊断常用分子标志,凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。 D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。 纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）,DIC诊断标准,2001年全国第五届血栓与止血会议标准 一般诊断标准 1、存在易于引起DIC

8、基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列2项以上临床表现： 1）多发性出血倾向； 2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 3）多发性微血管栓塞症状、体征； 4）抗凝治疗有效。,DIC诊断标准,3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1）PLT10010E9/L或进行性下降； 2）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或4 .0g/L； 3）3P试验阳性或FDP 20mg/L或D-二聚体水平升高（性）； 4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或APTT延长10秒以上； 5）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗

9、凝血酶复合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。,DIC诊断标准,肝病合并DIC实验室诊断标准 1、 PLT5010E9/L或有2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P选择素 GMP-140）升高。 2、纤维蛋白原1.0g/L。 3、血浆因子：C活性50%。 4、凝血酶原时间延长5秒以上或呈动态性变化。 5、 3P试验阳性或FDP 60mg/L或D-二聚体水平升高。 6、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC诊断标准,白血病

10、并发DIC实验室诊断标准 1、 PLT5010E9/L或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升高。 2、纤维蛋白原1.8g/L。 3、 3P试验阳性或FDP 40mg/L或D-二聚体水平升高。 4、凝血酶原时间延长3秒以上或进行性延长或APTT延长10秒以上。 5、抗凝血酶（AT）活性0.6或PC活性降低。 6、血浆纤溶酶原PLG：Ag 200mg/L。 7、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC诊断标准（简易标准）,基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列3项以上异常： 1、 PLT10010E9/L或进行性下降； 2、纤维蛋白原1.5

11、g/L或进行性下降； 3、 3P试验阳性或FDP 20mg/L； 4、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化； 5、外周血破碎红细胞比例10%； 6、红细胞沉降率10mm/h。,前DIC诊断标准,1、存在易致DIC的基础疾病。 2、有下列1项以上临床表现： 1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等； 2）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等； 3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。,前DIC诊断标准,3、有下列3项以上实验室异常： 1）正常操作条件下采集标本易凝固，或PT缩短3秒以上、APTT缩短3秒以上； 2）血浆血小板活化产物如-TG、PF4、T

12、XB2、GMP-140含量增加； 3）凝血激活分子标志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC； 4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低； 5）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素-1（ET-1）、血栓调节蛋白（TM）。,慢性DIC实验室诊断,1、临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。 2、有下列1项异常： 1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等； 2）反复出现的轻度出血倾向； 3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍； 4）病程超过14天。,慢性DIC实验室诊断,3、实验室检查符合下列条件： 1）血

13、小板黏附或聚集功能或有2项以上血浆血小板活化产物（ -TG、PF4、TXB2、P-选择素）水平升高； 2）血浆2项以上凝血激活标志物（ F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高； 3） 3P试验阳性或FDP 60mg/L或D-二聚体水平较正常升高（阳性）4倍以上； 4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快； 5）血管内皮细胞分子标志物（ET-1、TM）水平升高。,DIC分型,DIC分型,DIC分型,根据DIC发生原因可分为： 1、产科型DIC 2、败血症型DIC 3、急性白血病型DIC,DIC临床分期,1、临床前期（前DIC） 2、早期（初始高凝期） 3、中期（消耗性低凝期） 4、晚

14、期（继发性纤溶亢进期）,DIC诊断流程,国际血栓与止血会的分步骤分级诊断标准,1.诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病，如果有可继续进行以下步骤，如果没有，不再继续。 2.做一般的凝血试验：PLT，PT，Fg， SFMC,国际血栓与止血会的分步骤分级诊断标准,3.对一般的凝血试验结果进行积分： PLT计数（ 100109/L=0，50100109/L=1， 50109/L=2） SFMC（纤维蛋白单体）、D-二聚体或FDP（不高=0，轻度增高=1，明显增高=2） PT时间延长（ 3sec=0，3sec且6sec=1， 6sec=2） Fg定量（ 1.0g /L=0， 1.0g /L=1）

15、 4.统计积分：如积分5，符合DIC，应每日重复检测；如积分5，不能肯定为DIC，应每12天重复检测,国际血栓与止血会的分步骤分级诊断标准,纤维蛋白相关的标志物一般选用D-二聚体。 0.4ug/L为中度增加，10倍以上升高即4ug/L时为显著增加。,DIC治疗,DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性 主要治疗包括： 1、去除产生DIC的基础疾病及诱因； 2、阻断血管内凝血过程； 3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平； 4、抗纤溶治疗； 5、溶栓治疗； 6、对症及支持治疗。 近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未 获满意疗效时进行下一项治疗。,DIC治疗方案,一、治疗原发病及消除诱因 原

16、发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。（治疗原发病至关重要，但是这个要求有时很难达到，如中暑、肿瘤患者）,DIC治疗方案,二、抗凝治疗 是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。,抗凝治疗,一）肝素：最主要的抗凝治疗药物 适应症： 1）DIC早期（高凝期）； 2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向； 3）明显多发性栓塞现象； 4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。,治疗,禁忌症 严重遗传或获得性出血病 手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血 严重肝病，多种凝血因子合成障碍 近期有咯血的