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1、国家基本药物培训,冯霞,广州医科大学附属第二医院,激素及影响内分泌药物,激素及影响内分泌药物,下丘脑垂体激素及其类似物 肾上腺皮质激素 胰岛素及口服降血糖药 甲状腺激素及抗甲状腺药 性激素,内分泌系统用药,胰岛素和口服降糖药 肾上腺皮质激素 甲状腺疾病用药 性激素,75g OGTT 2小时血糖值,7.0 6.1 mmol/L,WHO血糖指标图示,空腹血糖受损（IFG）：FPG升高，FPG 6.1mmol/l - 7.0mmol/l，同时2hPG7.8mmol/l 糖耐量低减（IGT）：2hPG升高，2hPG 7.8mmol/l-11.1mmol/l IGT和IFG都是正常血糖状态与糖尿病之间的
2、中间状态，二者合称IGR（葡萄糖调节受损），都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。,2型糖尿病的诊断,2型糖尿病病理生理学特征：胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在,2型糖尿病的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南2013版,康怡，陆菊明，等.中华医学杂志2009年10期,中国2型糖尿病防治指南2013版,降糖药分类,胰岛素 口服降血糖药 促胰岛素分泌剂: 磺脲类、格列奈类、 DPP-IV抑制剂 非促胰岛素分泌剂: 噻唑烷二酮、双胍类、-糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）,生理性胰岛素分泌的节
3、律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U, 糖尿病学许曼音, 2004；6465,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持
4、久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病的病理生理,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,早期胰
5、岛素释放不足造成餐后高血糖,餐后血糖的组成,餐后血糖 = 餐前血糖 + 进餐吸收 - 肝糖输出减少,进餐,餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成,Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.,2型糖尿病,正常人,Time (minutes),葡萄糖吸收 (mol/min/kg),内源性葡萄糖生成 (mol/min/kg),-30,-15,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,进餐,内源性葡萄糖的生成 决定了餐后血糖的升幅,UKPDS:FPG 和HbA1C之间的分离,Ricalculated from UKPDS Gr
6、oup. Lancet 1998;352:837,胰岛素分类,按来源分类 动物胰岛素 基因重组人胰岛素 人胰岛素类似物,按作用时间分类 速效胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,速效人胰岛素类似物,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：10-16小时,双峰,预混人胰岛素,
7、双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：10-16小时,双峰,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效 黄色,中效 绿色,预混 红棕色,预混 灰色,胰岛素拥有全球通用的色标,1型糖尿病 2型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗： 急性并发症或严重慢性并发症； 应激情况(感染、外伤、手术等)； 严重合并症，肝肾功能不全； 妊娠期间。 下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用： 新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显； 在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个
8、月后血糖仍不达标(HbA1c7.0)的患者； 病程中出现无明显诱因的体重下降者。,胰岛素适应症,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,胰岛素不良反应,低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷 体重增加 过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿 注射部位脂肪萎缩、脂肪增生 胰岛素抵抗，日剂量需超过200单位以上 眼屈光失调 黎明现象 胰岛素水肿,患者夜间低血糖导致升糖激素作用加强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。,胰岛素有水钠潴留的作用,促进脂肪合成，抑制脂肪分解,胰岛素禁忌症,对本药过敏者 低血糖患者,药物相互作用1,推荐采用胰岛素口服药联合方
9、案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。 二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。 -葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。 促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,药物相互作用2,雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也可增强胰岛素的降血糖作用。 抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素竞争结合
10、血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强其降血糖作用。 -肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注意调整胰岛素剂量。 糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时，应调整这些药物或胰岛素的剂量。,胰岛素注射系统的进展趋势,建构不一样,诺和笔,优伴笔,正确选择注射器材,西林瓶装胰岛素，400iu/10ml/瓶：使用普通1ml注射器,笔芯 卡式瓶装胰岛素，300iu/3ml/支：使
11、用专用胰岛素注射器,注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的2.5倍,特冲装置： 预填充3ml（100IU/ml）胰岛素的一次性装置 将胰岛素笔芯和注射笔合二为一，设计成钢笔的形状，用完直接丢弃,注意事项,对于肥胖(体重指数28kg/m2)的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌酐达178 umol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。,注意事项,
12、只有短效胰岛素能够静脉应用。 老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动。 不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量。 胰岛素一般储存在在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过4-6周。 运输途中避免震动，避热，避光。 乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。,1、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 300iu/3ml 2、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R) 300iu/3ml 3、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R
13、) 300iu/3ml 4、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml 5、门冬胰岛素30注射液(诺和锐30笔芯) 300iu/3ml 6、门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯) 300iu/3ml 7、门冬胰岛素注射液(诺和锐30特充) 300iu/3ml 8、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 400iu/10ml 9、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml 10、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30) 300iu/3ml 11、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R) 优泌乐25300iu/3ml 12、重组胰岛素注射液(优泌林R) 300iu
14、/3ml 13、重组胰岛素注射液(优泌林R) 400iu/10ml 14、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 400iu/10ml 15、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 300iu/3ml 16、地特胰岛素注射液(诺和平笔芯) 300iu/3ml 17、甘精胰岛素注射液(来得时) 300iu/3ml 18、赖脯胰岛素注射液(优泌乐) 300iu/3ml 19、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵50R) 300iu/3ml 20、胰岛素注射液 400iu/10ml,胰岛素品种繁多,如何区分各类胰岛素,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂: 磺脲类：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格
15、列喹酮 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀 非促胰岛素分泌剂: 噻唑烷二酮（TZDs）：吡格列酮、罗格列酮 双胍类：二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖,二甲双胍的降糖作用,在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出降低基础血糖 在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，促进糖原的合成降低餐后血糖 延缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖降低餐后血糖。 可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量 仅降低升高的血糖，不影响正常血糖；单独应用不引起低血糖，故有人称其为抗高血糖药。,二甲双胍降糖外的作用,改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘油三酯、LDL-C和增加HDL-C浓度 增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1浓度，降低血小板的密度和聚集能力 可降低2型糖尿病患者心血管死亡率,二甲双胍适 应 症,用于单纯饮食控制疗效不满意的10岁以上的2型糖尿病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果）。 亦可用于
