《无创呼吸机使用基本知识 - 课件讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无创呼吸机使用基本知识 - 课件讲解（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无创呼吸机使用基本知识,娄底市中心医院老年科 封波,机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气的方式,有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,无创正压机械通
2、气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,NPPV适应症,COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍,正确选择病人(对于COPD患者）,早期发现患者辅助通气的潜在需求 呼吸频率过快 呼吸困难 掌握无创通气的早期上机指征 神志清楚，能够配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流动力学稳定,AEC
3、OPD患者哪些需要使用BiPAP？,NPPV是AECOPD的常规治疗手段 对于病情较轻者（动脉血PH7.35，PCO245mmHg的AECOPD患者宜早期使用NPPV 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与，呼吸频率25次/分）的AECOPD患者推荐使用NPPV 对于严重呼吸性酸中毒（PH小于7.25）的AECOPD患者，在严密观察前提下短时间（1-2小时）使用NPPV 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV,NPPV禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等； 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、
4、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； 严重低氧血症； 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； 肠梗阻； 近期食道及上腹部手术。,患者的教育,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩
5、的方法，,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素： 面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。 面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏
6、气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。 推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前
7、常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,通气模式的选择与参数调节,常用NPPV通气模式包括： 持续气道正压（CPAP）：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停病人 自动触发（S）模式：随病人自主呼吸频率并能提供压力支持，限制最大，最小吸气时间 时间控制（T）模式：设定呼吸频率及吸气时间 触发/时间（S/T）模式：可以调节备用呼吸频率。,什么是S模式？用于那些病人
8、？,Spontaneous 自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式？用于哪些病人？,Timed 时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,TI 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，即BiPAP在一定条件下可用于有创通气,什么是S/T模式？用于哪些病人？,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周
9、期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如BPM10次/分，呼吸周期60/106秒，则呼吸机等待6s，病人在6s内能触发呼吸机，为S模式，不能触发呼吸机，为T模式,什么是CPAP模式？用于哪些病人？,Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气模式 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，自主呼吸较强，只需呼吸机稍微辅助的病人,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。 压力和潮气量过低导致治疗失败
10、，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,Rise Time 气道压力上升时间,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间 升压时间越长 ，吸气压升高越柔和，可使病人获得最佳舒适度，病人获得充分的气流而不会感觉到吸气压水平的转变 对于告通气量的病人，如COPD患者，设置最短的升压时间将有助于减少病人的呼吸做功。,压力设置,根据疾病与病人
11、情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿25cmH2O。 （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、
12、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等,疗效判断,经过有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显明显改善，轻至中度CO2潴留应在4-6小时好转 正规的NPPV治疗后1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气分析结果,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力; 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; 指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀; 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,在NPPV初期应鼓励患者尽量
13、持续使用NPPV,直至病情改善,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。 总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控
14、制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机. 若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,提供正压通气支持，避免再插管 NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气
15、不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。,成功实施NPPV辅助撤机,病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。 逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,NPPV优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症，尤其VAP的发生 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用,NPPV缺点 （无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,NPPV常见不良反应及防治方法,1) 严
16、重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。,NPPV常见不良反应及防治方法,2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。,NPPV常见不良反应及防治方法,3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV常见不良反应及防治方法,4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长
