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1、护士给药环节用药差错防范,首都医科大学附属北京潞河医院 药剂科 赵桂宏,内容,给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析,用药错误,用药错误（Medication Error, ME） 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中1。 1 American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication err
2、ors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:30514.,拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全,用药错误发生的环节,错误类型：错误的患者 风险因素：昏迷患者、转床患者等 防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应；,给药环节差错防范,错误类型：错误的药物 风险因素： 形似声似的药品 防范措施：醒目标签,给药环节差错防范,高危药品管理,A级高危药品 A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护，具体包含以下几类： 高渗葡萄糖注射液（20%或以上） 胰岛素（皮下或静脉
3、用） 浓氯化钾注射液 100ml以上的灭菌注射用水 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 静脉用强心药（如地高辛、米力农） 静脉用抗心律失常药（如胺碘酮） 浓氯化钠注射液 阿片酊,高危药品管理,A级高危药品管理措施 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。 病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。,高危药品管理,B级高危药品 B级高
4、危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类： 抗血栓药（抗凝剂，如华法林） 静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素） 静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔） 硬膜外或鞘内注射药 放射性静脉造影剂 吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 注射用化疗药 静脉用中度镇静药（如咪达唑仑） 小儿口服用中度镇静药（如水合氯醛） 注射用阿片类镇痛药 凝血酶冻干粉,高危药品管理,B级高危药品管理措施 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 B级高
5、危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。,高危药品管理,C级高危药品 C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有以下几类： 口服降糖药 阿片类镇痛药 脂质体药物 肌肉松弛剂（如维库溴铵） 心脏停搏液 口服化疗药 腹膜和血液透析液 中药注射剂,高危药品管理,C级高危药品管理措施 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药
6、交代。,高危药品管理,错误的给药技术：剂型、剂量、给药途径、给药速度。 风险因素：口头医嘱，急诊忙乱中，药品知识缺乏 防范措施： 对所有医嘱及用药过程进行规范记录，针对医嘱下达与执行制定标准化操作流程。 对患者使用的用药相关设备与装置（如，静脉泵、中央静脉置管等）进行定期评估、检修、校正与更换、并留存记录； 规范药品知识的学习与培训,给药环节差错防范,错误类型：使用过期或储存不当的药物 风险因素：未及时检查有效期及正确的储存药品 防范措施：定期检查药品有效期； 药品储存信息的培训,给药环节差错防范,错误类型：遗漏差错、额外剂量 风险因素：忙乱、交接班 防范措施：建立双核对流程，制定标准化交接班
7、流程，确保沟通充分、有效；,给药环节差错防范,内容,给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析,护士玛丽发错药之后,差错管理的2种观点,英国心理学家 Reason,观念需要转变,传统的用药安全理念和文化： 医务工作者由于受到过良好的教育，具有较高知识水平的，不会出错。,事实： 医院是知识密集型的组织，医疗系统是一个复杂而又特殊的系统，目前的这个系统存在着诸多不安全的隐患 瑞士奶酪模型 很多错误来自系统本身！,张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药 2009.92:22-23,惩罚性的制度和文化,因为害怕被惩罚，就习惯于掩盖所
8、发生的问题和尚未发生的差错，用药安全问题变得秘不可宣，形成了一个对用药错误隐患保持沉默的风气。这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。,张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药 2009.92:22-23,无惩罚呈报护理安全管理的成功经验,目的：经验共享 教训共防 提前预警 方法：构建无惩罚安全文化氛围， 创建“针对系统+非惩罚性环境”,结果：护理不良事件率下降！ 护理投诉率下降！ 患者安全性提高！,徐慧敏, 黎 萍, 徐勤蓉, 黄美珍.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用.中国医院.2010,14(4):65-67,内容,给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告
9、体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析,医疗机构药事管理规定,卫医政发201111号,卫生部 国家中医药管理局 总后勤部卫生部 2011.1.30,第二十一条 医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。,国家政策,美国安全用药规范协会（ISMP）网站 http:/www.ismp.org/,快讯,报告,教育,咨询,常见问题(18个）,工具,网络会议,NCC MERP 关于ME的分类方法,用药错误报告,用药错误报告电话：69543901-3294,用药错误报告表,内容,给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析
10、,根本原因分析法,根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。,进行RCA的主要目标,问题：发生什么事？ 原因：事情为什么会进行到此地步？ 措施：如何预防再次发生类似事件？,案例,*女，52岁，患慢性粒细胞白血病行骨髓非清除性异基因半匹配干细胞移植年余。 2010年11月5日病人在其家属及熟人陪同下行小剂量抗排异治疗：葡萄糖250甲氨蝶呤10
11、mg静脉输注（甲氨蝶呤剂量为每支100mg），每天1次，连续。当天护士甲按照熟人的口头医嘱书写了输液卡进行配药及输液。,输完液后熟人将次日输液的药物交给护士乙保存在科室。11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。 当晚病人感浑身乏力，精神疲惫，皮肤灼痛。于11月7日来医院就诊，医生怀疑为甲氨蝶呤药物过量所致。经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。,案例,近端原因,病人未出示门诊病历； 病人身份较特殊 医生碍于情面，没有坚持要门诊病历书写医嘱； 护士甲碍于情面未查对门诊病历的医嘱，
12、在非紧急状况下执行了熟人的口头医嘱，没有把好第一关； 护士乙碍于情面接受熟人存放药品，为后面的差错埋下了隐患； 护士乙碍于情面未坚持要求查对门诊病历及医嘱，按照家属的交代及自己的主观臆断进行了给药治疗。,根本原因分析,医生未写病历,未配合护士的核对,护士未坚持查对病例,缺乏严谨的思维方式,防范措施,建立化疗给药双人核对，双人签字的安全管理制度。 培训医护人员树立新的人情观与服务理念。 加强给药安全的宣传与领悟，营造安全给药的文化氛围。 加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。,RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行为干预。 经验分享，使分析后得到的咨询，经验及认识得以被同业间参考，可先做实现的防范，预防不良事件发生。 建立完整的资料库。,RCA的核心价值,分析着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行性的行动计划 营造安全文化的过程之一,小结,差错来自于系统，而非个人 查找根本原因，完善工作流程才能从根本上防范差错 差错上报，避免同一错误反复发生,谢谢,
