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1、绍兴金渔印染厂“729”机械伤害事故调查报告2014年7月29日12时25分左右，袍江经济技术开发区绍兴金渔印染厂（简称金渔印染）发生一起生产安全事故，造成一人死亡。8月4日，市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和袍江开发区管委会等单位组成的事故调查组。邀请市人民检察院参加。（调查组名单详见附件一）调查组对事故现场进行了勘查，对相关人员进行了询问。查明了事故原因、性质、责任，提出了处理意见和防范措施。报告如下：一、事故单位金渔印染位于绍兴袍江经济技术开发区马山镇海塘村，成立于2000年6月，法定代表人金国周，注册资本1508万元。公司主营筒子纱线染色、色纺业务。二、事故经过
2、2014年7月29日12时20分，班组长张海带领杨林道到混棉准备（打包）车间学习打包作业。开启设备后，发现打包机顶部沉笼棉花堵塞，设备发出报警提示，张海开始排除故障。在没有切断电源且档位打在“自动”档的情况下，他拿着一根长1.5米左右的镀锌管，打开打包机上面的一半仓门，爬到打包机内部去清理堵塞的棉絮。12时25分左右，张海用镀锌管捅了一下打包机顶部，堵塞的棉花掉了下来，切断了光电感应线（打包机由光电感应器来控制打包动作，当中间没有物品阻挡光电感应器，打包机就不会运作，一旦中间有物品阻挡光电感应器，光电感应线被切断，打包机就会开始工作），设备自动进入工作状态，上压板压了下来，张海头颈部受到挤压受
3、伤。事故发生后，杨林道马上叫来附近车间的王水木，王水木立即把档位打到手动挡，并打电话报告公司管理人员。公司管理人员拨打120，经市人民医院抢救无效死亡，死亡证明中注明的死亡原因为机器伤。8月2日，金渔印染将事故报告给马山镇人民政府。8月2日，袍江安监办将事故报告市安监局。三、事故调查现场勘查：涉事的立式液压打包机，型号LCFU125Z，用于纺织厂落棉和混棉打包，该机器长3000mm、宽1800mm、高3500mm，最大推力1500kw,每小时打包数量7-8包。生产单位为江阴市双恒液压机械有限公司。2013年6月30日，由江阴市双恒液压机械有限公司协助金渔印染完成安装并投入使用。调查了解：目击者
4、反映发生事故的立式液压打包机在清理棉花时没有切断电源且档位打在“自动”档上，上压板压下来后，站在打包机内的张海头颈被挤压，设备内有鲜血。（事故现场示意图详见附件二）。张海，男，28岁，金渔印染混棉准备（打包）车间班组长，嵊州市谷来镇人，身份证号330683198708203230。直接经济损失30万元人民币。四、事故原因直接原因：张海安全意识淡薄，未按照公司制定的打包员岗位职责第6条“设备维修时进入机台内清洁时一定要关闭电源再操作”之规定进行操作，在没有切断电源的情况下进入机器内部清理棉花，致使上压板压住头颈部导致死亡。间接原因：金渔印染现场管理不严格，在安全管理上存在一定缺陷，未认真督促员工
5、履行岗位职责，教育培训不够，安全隐患排查不彻底。五、事故性质这是一起因违章作业引起的生产安全责任事故，事故类别为机械伤害。六、事故责任及处理意见1、张海违反操作规程，在没有切断电源且档位打在“自动”档的情况下爬进机器内部清理棉花，导致被机器轧压死亡。对事故的发生负有直接责任。鉴于张海已死亡，责任不予追究。2、金渔印染安全教育培训不深入，现场管理不严格，未认真督促员工履行岗位职责，导致员工安全意识淡薄，违章作业，安全管理工作存在缺陷。对事故的发生负有责任。且迟报事故。责成市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规对金渔印染进行行政处罚。 3、金渔印染法定代表人金国周，未认真履行安全生产主要负责人的
6、职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生。迟报事故。责成市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规对金渔印染法定代表人金国周进行行政处罚。七、防范措施及建议1、金渔印染要加强员工安全培训教育，提高员工安全意识。严格作业现场安全管理，杜绝违章作业行为。同时要立即在全厂范围内开展安全检查，全面消除安全隐患。2、马山镇政府要吸取事故教训，举一反三，全面督促企业开展安全隐患排查治理，落实企业安全生产主体责任，提高员工安全生产意识和事故防范能力。3、袍江开发区管委会要对事故进行通报，健全安全生产工作机制，加强安全生产工作的计划、部署、检查力度，扎实开展安全生产专项整治，落实监管责任。附件：1、绍兴金渔印染厂“729”机械伤害事故调查组人员名单 2、事故现场示意图 绍兴金渔印染厂“729” 机械伤害事故调查组2014年9月17日- 4 -
