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1、如何制订和落实纠正预防措施,何为改善：改邪归正，善始善终。,1.1、纠正预防的思想理念,魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位医术最好呢？” 扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。” 文王再问：“那么为什么你最出名呢？” 扁鹊答说：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人看见的都是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高
2、明，因此名气响遍全国。” 文王连连点头称道：“说得有道理。”,1.1、纠正预防的思想理念,事后控制不如事中控制， 事中控制不如事先控制！,1.1、纠正预防的思想理念,启示,Corrective and Preventive Action Request,定义,为消除已发现的不合格所采取的措施,为消除已发现的不合格或其他不良情况的原因所采取的措施。,为消除潜在的不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。,1.2、相关的术语概念,立即措施：羊跑了，赶回来； 原因分析：羊圈破了或是矮了。 纠正措施：修补羊圈，或加高羊圈。 预防措施：定期检查羊圈并进行加固，根据成年羊的高度重新设计羊圈的高度进行加
3、高。,案例,定义的案例,羊跑了.,1.2、相关的术语概念,常见问题,质量管理让位于生产保供，科学分析方法和纠正和预防措施的制定应付而过。,用“纠正措施”代替“预防措施”，不去分析产生不合格的原因。满足于“纠正”，忽视“预防”，导致同样的问题重复发生。,制定措施的人员经验能力认识不足，难以准确找出真正的原因；对问题的分析很肤浅，没有“刨根问底”，举一反三，只“头痛医头、脚痛医脚”，同样性质的问题又重复出现，形成重复故障，最终解决不了根本问题。,质量记录管理不严格，不合格品无法追溯、资料上缺原始数据、缺现象描述、缺处理过程甚至缺时间、缺签名等等。导致无法展开纠正和预防措施,1.3、纠正预防管理的常
4、见问题,1.4、纠正预防的基本原则,了解 产品,掌握 工具,了解客户需求,专业知识,学会分析问题、处理问题的方法,了解与客户要求的差异，找出问题点。,改善,展开行动,必备技能,质量问题敏感度,工作重心,验证,后续跟进,防止复发,1.4、纠正预防的基本原则,因果图的定义： 当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图形，这个图形就称为特性要因图，又叫鱼骨图(Fish-Bone Diagram)。因其由日本质量专家石川馨发明，故又称“石川图”。,因果图的目的： 用以画出所有可能会影响流程或质量的相关因子，可以详细明了所有问题的发生原因，并加以归
5、类，提供解决问题的广度(各种分类)及深度(各项细目)。,2.1、因果图,2.1、因果图,2.1、因果图,一张完整的因果图展开的层次至少应有二层，一些情况下还可以有三层以上。,步骤二,步骤三,注意事项,对分析出来的所有末端原因，都应到现场进行观察、测量、试验等加以确认。,2.1、因果图,2.1、因果图,实例：叉车司机在作业时，多次出现叉破物料的现象。,培训不足,操作规范不完善,树图又叫系统图。用来表示某个质量问题与其他组成要素之间的关系，从而明确问题的重点，寻求达到目的所应采取的最适当的手段和措施的一种树枝状图。,树图常用于单目标的展开。,2.2、树图,定义：,应用树图的步骤,A.简明扼要地讲述
6、研究主题； B.确定主题的主要类别； C.主题放在左框内，类别放在右框内； D.根据主要类别确定其组成要素和子要素； E.组成要素及其子要素放在主要类别右框内； F.确保顺序或逻辑没有差错和空档。,2.2、树图,实例,试 片 麻 坑 厚 度 超 差 龟 裂,人员,设备,工艺,原料,环境,操作不熟练,执行工艺不严,压力、温度、时间控制不严,新调入人员经验少,没定机、定人,压力不稳定,模具不适,电热板不平行,设备密封不严,模具设计不合理,电热板间垫层不匀,模具厚度大,毛坯质量差,毛坯厚度偏差大,压辊调节不当,混炼时间不统一,塑化时间不统一,塑炼时间不准,杂质,塑化时间不统一,原材料性能不稳定,暖气
7、片少,没有排风设备,工作台不洁,室温过高或过低,卫生条件差,主题,主要类别,组成要素,子要素,2.2、树图,2.2、树图,直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是著名的“五个为什么”的起源。,所以，5Why也被称为：丰田5问法。,2.3、5WHY分析法,2.3、5WHY分析法,2.3、5WHY分析法,问1:为什么机器停了？ 问2:为什么机器会超载？ 问3:为什么轴承会润滑不足？ 问4: 为什么润滑泵吸不上油来？ 问5: 为什么润滑轴磨损了,答1:因为机器超载, 保险丝烧断了 答2: 因为轴承的润滑不足 答3: 因为润滑泵吸不上油来 答4: 因为油泵轴磨损、松动了 答5: 因为没有安装
8、过滤器，杂质跑到里面去了,典型实例-机器为什么停了,对策：安装过滤器。,2.3、5WHY分析法,現在,看得到的, 可感觉 , 可测量,问题,紧急处理,一次因 (近因),治标对策 (暂时),n 次因 (根本原因),治本对策 (永久),過去,改善行动,防呆设计,为什么机器停了？,为什么机器会超载？,为什么轴承会润滑不足？,为什么润滑泵吸不上油？,为什么润滑轴磨损了？,2.3、5WHY分析法,典型实例-车间地板上有一滩油,问1: “为什么地上会有油” 问2: “为什么机器会漏油” 问3: “为什么衬垫会非预期磨损 ” 问4: “为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求” 问5: “为什么采购的时候只考
9、虑报价呢”,答1: “一台机器漏油了 ” 答2: “衬垫非预期磨损 ” 答3: “新采购的衬垫质量水平没有达到要求” 答4: “采购的时候只考虑报价” 答5: “采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 ”,对策：调整绩效考核指标。,2.3、5WHY分析法,典型实例-上班迟到了10分钟,问1: “为什么会迟到” 问2: “为什么出门比平时晚” 问3: “为什么起床会比平时晚” 问4: “为什么没有被闹钟闹醒” 问5: “为什么会没听到” 问6： “为什么昨晚会失眠“,答1: “出门比平时晚15分钟 ” 答2: “起床比平时晚了15分钟” 答3: “没有被闹钟闹醒” 答4: “睡的太熟，没听到”
10、答5: “昨晚深夜两点才睡着” 答6：“因为昨天下午喝了咖啡“,对策：换个时间喝咖啡或换种饮料。,2.3、5WHY分析法,垂直式思考, 针对问题一层一层地深入 通常第一个答案不会是真正的答案 5 Why 可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How 简单的案子可能4W,3W或2W即找出root cause, 但复杂的或许多要5 Why, 6 Why, 7 Why 最后要加 1H,How to fix it.,2.3、5WHY分析法,总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 一个问题可能不止一个真因，
11、要全部分析到。,2.3、5WHY分析法,5Why分析法应用要点,避免不自然的推论,避免对原因的追求涉及了人的心理,避免围绕问题本身，避免责任推卸,注意层和层间的相关性,注意现象只记录事实,分析要充分,对分析的结果进行确认,2.3、5WHY分析法,2.4、8D的应用,什么是8D？,成立8D小组,实施临时纠正措施,描述问题,D1,D2,D3,确定和验证问题的根本原因,D4,D5,选择和实施永久性纠正措施,D6,验证永久性纠正措施,D7,防止问题再次发生,D8,团队激励,问题、现象/ 紧急反应行动,D0,8 Disciplines，意思是8个人人皆知解决问题的基本准则/步骤。 也被称“团队导向的问题
12、解决法”（Team Oriented Problem Solving）。,Company Logo,两个认知,团队导向8D就是要建立一个体系，让整个团队共享信息，努力达成目标。,问题解决8D本身不提供成功解决问题的方法或途径，但它是解决问题的一个很有用的工具,2.4、8D的应用,D0问题、现象/ 紧急反应行动 获知不良问题及现象。 如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。 D1成立8D小组。 建立一个小组来解决问题和执行修正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。 D2 描述问题。 。通过5W2H法来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题,团队
13、组成的要点： 1、核心成员：4-10人 2、技能的多样化 3、Sponsor 4、Leader,知识、技能、时间、效率,2.4、8D的应用,Who ：识别哪一个客户在抱怨 What ：适当以及精确地识别问题 When ：从什么时候问题开始发生 Where ：什么地方发生问题 Why ：识别已知的解释 How ：在什么的模式或状态这种问题会发生 How many ：量化问题的程度,人们常常并不是不知道如何去解决问题， 而是没有花时间去真正了解问题,何为5W2H法？,D5选择和实施永久性纠正措施,D4确定和验证问题的根本原因,D3实施临时纠正措施,在永久纠正措施（PCA）执行前用来将内部/外部顾客
14、和问题的影响隔开,进而建立和保持客户满意度.,对问题进行分析、调查，找出真因。可以采用因果图法、树图法、5WHY分析法、关联图法等相应的工具或手段进行分析。,选择最好的措施来解决根本原因并按要求实施。选择的措施满足以下条件： 1）在根本原因的水平上解决问题。 2）不会产生另外的问题。,2.4、8D的应用,D6验证永久性纠正措施,D7防止问题再次发生,D8团队激励,1）量化； 2）包括临时纠正措施和永久纠正措施； 3）保持临时遏制措施直到永久纠正措施被确认有效； 4）如果措施无效，须返回；,将有关措施应用于其他类似的流程或产品，消除潜在问题。（举一反三） 要点：描述为防止问题再发生必须改进的内部
15、和/或外部的机制、流程、系统，完善质量体系。,Sponsor、Leader确认团队成员为解决问题付出的努力， 简短而真诚。,2.4、8D的应用,2.4、8D的应用,案例,出租屋内，一日早晨，A正在水龙边洗脸准备上班，刚洗完脸，突然家中打来电话，于是把毛巾一挂就去屋内接电话，接完电话就去上班。下班回家时发现家中全部被水淹了。铺在地上的书本、鞋子、草席和被子全都漂在水中。,D0（第一步） 紧急反应行动,立即关闭水龙头。,D1(第一步)-成立改善小组 马上叫上住在隔壁的几个同事，组成事故处理小组。小组成员：A、A老婆、B、C。 D2（第二步）：问题描述 下班回家，A发现因书龙头未关家中被水淹，家中所
16、有摆放在地上的物品都浸在水中（不良率100%）。如：书本、草席、被子和书本等。,D3（第三步）-实施临时纠正措施 1、马上与小组成员一起把家中的水设法排放出去。负责人：B 2、立即把浸在水中的物品捞起并摊开到阳台去晾干。负责人：C D4（第四步）-确定和验证问题的根本原因 1、早晨洗完脸时，接听家中突然打来的电话，然后忘记关水，造成水淹小屋。 2、下水道出口太小，而且都采用网格式的盖子盖住。昨天洗菜洗出来的小片烂蔬菜叶梗在网格上，致使下水道出水很慢，长时间积累后，大量未及时排放出去的水把小屋淹了。 分析人：A 审核：A妻子 D5（第五步）-选择和实施永久性纠正措施 把下水道出口上的网格式盖子去掉，以便加大出水口，不会造成被水淹的情况。责任人：A 预计完成时间：2014-*-*,2.4、8D的应用,D6（第六步
