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1、1,危重患者的护理评估,茂名市人民医院外科ICU 罗艳 18666818630,2,主要内容,简介护理评估,3,how,What,Why,Who,When,护理评估,系统分析,4,what什么是护理评估？,护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法. 裘爱萍522例护理评估质量分析与探讨J医学理论与实践，2001，14(8)：805,5,护理评估,护士用自己的感官或传统的工具,找出患者正常或异常征象，提出问题。,细致的观察
2、,系统的检查,6,Why为什么要强调护士对危重患者进行评估？,是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。,7,Who 执行者护士,护士要有护理专业知识和经验的准备。 要掌握常见病的症状和体征。 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等 要掌握科学的评估方法：危重病评分系统,应具备什么样的能力？,8,When什么时候进行护理评估？,9,How怎么进行评估？,危重病人的护理评估,10,生理检查,4
3、种基本检查技术 视诊、触诊、叩诊、听诊 检查方式,11,检查方式,重点式评估 应用于患者处于危急状况（ABCD） 从头到脚趾式 应用于危重病区（如ICU,CCU,A&E）一种快速及重点式的评估 系统式 传统按身体每个系统逐一检查 特殊情况式 1）心跳骤停 基本评估（ABCD）进一步评估（ABCD） 2）外伤患者 ABIJ,12,临床中，怎么评估？,13,病例：,患者，陈XX，女，81岁 转入诊断：1腹痛查因：急性缺血性肠坏死 2 风心病心功能三级 3 慢性阻塞性肺疾病 入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。 目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹腔引流管。 生命体征：HR
4、120bpm，T 38.0，RR 25bpm， SpO295%，持续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP 95/52mmHg, 心率间中快，100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。,14,如何进一步了解患者？,为评估和判断提供依据,掌握病情，分析护理重点问题,找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理,15,检查前，先作基本观察,先观察患者之ABCD： 呼吸形态：SIMV，PEEP 5cmH2O，FiO2 60% 氧合状态：SpO2 95% 心血管状态: HR 120bpm，房颤心率， BP 95/52mmHg, CVP 8-12cmH
5、2O 血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺iv 10ug/kg/min及去甲肾上腺素0.02ug/kg/min,16,阅读病历,化验报告 CXR胸片,血像报告异常值： WBC 19.94 X109/L ，NEUT（%） 91.4, RBC 3.37 X1012/L， 止凝血120S,APTT156S,感染？ 凝血功能异常？,原 因,17,胸 片,异常： 两肺纹理增多增粗，紊乱，双肺感染，心影增大，主动脉硬化 PaO2 165mmHg，P/F 275,18,寻找细节问题：,从头到脚的评估,19,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,20,头部意
6、识,检查清晰程度 拍肩，叫唤名字 GCS评分 检查瞳孔 大小 对称 对光反应,GCS：E1VTM4 左/右瞳孔： 2mm(迟钝)/2mm（迟钝）,问题：观察瞳孔及意识的目的 思考：脑梗？肺塞？,21,头部管道,检查气管插管 置管深度 固定及位置确认 吸痰 气囊充盈度,问题： 气插：插管深度23cm，实际 深度24cm 痰多，黄白色，粘稠 思考：感染？体液负平衡？湿化不足？ 此病人可拍背吗？为什么？,22,头部管道,检查鼻胃管 置管深度 鼻腔粘膜 胃液颜色,问题： 持续胃肠减压，怎样保证患 者的营养？多长时间可以鼻饲？,23,头部皮肤,检查眼耳口鼻的清洁 检查头后枕部皮肤 检查固定装置：胶布、绑
7、绳,问题： 口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。 思考： 口腔护理频率 吸痰的次数,24,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,25,颈 部,检查有无肿胀或瘀伤 检查气管有否移位,26,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,27,胸 部,触：检查胸部有否触觉性震动 听：肺音、心音 看：胸廓外形、起伏,问题：双肺散在湿罗音,28,胸部导管,检查颈部之导管 确保固定好 观察有无渗血或感染 敷料是否需要更换,问题：敷料的选择？,29,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部
8、胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,30,腹部,先听诊再触诊 听：肠鸣音 触：腹胀、腹痛、包块 视：腹腔引流管在位、通畅 敷料是否干洁,未听到肠鸣音,思考：入科四天无大便 问题：有无肛门排气？,31,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,32,会 阴,检查尿道口有无渗液、有无漏尿 尿管型号，有无标识，有效期 检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否） 皮肤情况，骶尾部及肛周,骶尾部皮肤发红： 与消瘦有关,33,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,34,手 部,看皮肤：颜色、状态（有无
9、破损、 水肿） 约束部位：皮肤、松紧,问题：引流管的放置是否合理,35,手 部,问题: 水肿 甲床轻微紫绀 肢端皮肤湿冷,感受：温度 检测：毛细血管充盈时间,思考： 休克血压低，使用血管活 性药物，末肢循环差。 贫血。 无自主活动，静脉回流差,36,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,37,脚 部,检查皮肤：温度、灌注 检查有无伤口、水肿 检查双腿是否有DVT 检查足下垂 活动度,问题：体位舒适否？,38,生理检查方式由头到脚（head to toe）,头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部,39,背 部,检查：有无伤口、水肿
10、，有无压疮或压红,问题：骨突出部位有压红 思考：气垫床充盈过度？ 翻身频率不够？,40,仪器物品的评估,参数设置（报警、频率） 五常法管理床单位物品,问题： 心率报警关闭 血压自动测量时间间隔为1h 呼吸机分钟通气量报警限为 440L 导线凌乱,41,即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的 本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价,问题确认,42,即刻处理的问题,调整气管导管位置 绑绳位置更换，保护皮肤 调整仪器报警及测量参数设置 抬高双手 枕头过膝，保持舒适体位,43,护理持续处理的重点问题,呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防，此患者一定是禁止拍背的。 循环系统：纠正低血容量，维持血压正常，注意个性化液体管理，注意输液速度 消化系统：观察腹部有无腹胀的情况，了解胃肠功能恢复情况 神经系统：瞳孔、意识观察 其他：预防出血、DVT的预防、皮肤护理,有目的、有计划的工作,44,小结,护理评估可以发现患者目前存在的问题。 护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题。 从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题。,45,
