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1、附件1：房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表（一） 市、县： 检查日期： 工程名称： 工程地址： 建筑面积：合同造价： 开工日期：在施部位： 建设单位：负责人： 监理单位：总监: 施工单位：项目经理：序号项目分类检查项目检查情况评价1制度建设安全生产责任制建立健全了安全生产责任制，内容齐全，责任明确，签订人符合要求。好建立了安全生产责任制，内容基本齐全，责任落实到了个人。中建立了安全生产责任制，但内容不完整，责任划分不明确。差2隐患排查制度建立了完善隐患排查制度，并认真组织落实。好建立了隐患排查制度，并基本得到落实。中未建立隐患排查制度。差3应急救援制度按照相关规定，建立了完善的应
2、急救援预案体系及应急救援演练方案，并进行演练。好按照相关规定，建立了完善的应急救援预案体系及应急救援演练方案，但未按时进行演练。中应急救援预案体系及应急救援演练方案不完善，未按照规定按时进行应急救援演练。差4培训教育安全生产 培训教育建立了安全生产培训教育制度，积极开展入场教育、班前讲话、安全技术交底等形式多样的安全生产培训教育活动好建立了基本的安全培训教育制度，能够对新入场员工开展安全生产培训教育。中安全生产培训教育开展不到位。差持证上岗情况项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，具备安全生产考核合格证书；特种作业人员经培训考核合格，持有效操作证。好项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，具
3、备安全生产考核合格证书；个别特种作业人员未持有效操作证作业。中项目经理或专职安全员未经安全生产考核；特种作业人员未经培训，无操作资格证。差5依法施工工程施工许可、质量安全监督手续办理工程施工许可、质量安全监督等各项手续齐全有效。中标通知书与施工许可以及现场项目经理相关内容一致。好未办理施工许可或质量安全监督手续。中标通知书与施工许可以及现场项目经理相关内容不一致。差工程承包情况无违法分包、转包和非法挂靠现象，无越级承包（监理）、超资质范围承包（监理）现象。好存在违法分包、转包和非法挂靠现象，有越级承包（监理）、超资质范围承包（监理）现象。差6专项治理安全检查工作情况深基坑工程遵循先设计后施工的
4、原则进行开挖，按照有关标准规范的有关规定进行基坑支护、临边防护、变形监测，并编制安全专项施工方案和事故应急预案。好未遵循先设计后施工的原则进行开挖，未按照有关标准规范的有关规定进行基坑支护、临边防护、变形监测，未编制安全专项施工方案或事故应急预案。差7高支模工程严格按照建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则及其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工。好未按照建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则或其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工。差8脚手架工程（含高空卸料平台）严格按照相关技术标准、规范和有关要求进行脚手架工程、卸料平台施工；高空卸料平台搭设方案落实情况好。
5、好未按照相关技术标准、规范和有关要求进行脚手架工程、卸料平台施工；高空卸料平台搭设方案落实情况差。差9建筑起重机械设备建筑起重机械的备案登记、安装、拆除、验收、使用和维修保养等环节均符合有关规定、标准的要求。好建筑起重机械的备案登记、安装、拆除、验收、使用和维修保养等某些环节不符合有关规定、标准的要求。差10市政基础设施工程对地下管线情况交底清楚，对市政管网和周边建、构筑物、供电设施等制定防护措施，制定可行应急处理方案。好对地下管线情况交底不清，对市政管网和周边建、构筑物、供电设施等未制定有效防护措施，未能制定可行应急处理方案。差综合评价施工单位项目负责人签字监理公司总监理工程师签字市、县建设
6、主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打； 2.综合评价：10个检查项目中评价为“好”的多于或等于7项，为“优良”；多于等于5项少于7项，为“合格”； 少于5项为“较差”；若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。附件2：房屋拆除工程安全专项整治检查表（二） 市、县： 检查日期： 工程名称： 工程地址： 建筑面积：合同造价： 开工日期：在施部位： 建设单位：负责人：驻现场负责人： 施工单位：项目经理：检查项目检查情况评价房屋拆除工程拆除工程施工单位具备承包资质，办理安全监督手续情况，拆除施工方案的编制、审核
7、和落实规范；领取房屋拆除工程施工许可证;对拆除区域内地下各类管线有技术交底；应急预案措施可行有效。好拆除工程施工单位不具备承包资质，未办理安全监督手续情况，拆除施工方案的编制、审核和落实不规范；未领取房屋拆除工程施工许可证;对拆除区域内地下各类管线无技术交底；无应急预案措施。差综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打； 2.综合评价由督查组长和成员民主确定。附件3：燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表（三） 市、县： 检查日期： 工程名称： 工程地址：开工日期：
8、 建设单位：负责人：驻现场负责人： 施工单位：项目经理：检查项目检查内容评价燃气管线附近施工的工程建设工程开工前向燃气企业或者城建档案机构查明地下燃气设施的情况。施工单位与燃气企业协商采取了安全保护措施.因工程施工确需改装、迁移或者拆除燃气设施的，报当地建设主管部门批准，并会同燃气企业采取了安全措施。综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打；附件4：燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四） 市、县： 检查日期： 管线性质(高压、中压、低压)： 违章建筑地
9、址： 违章建筑面积： 违章建筑建设时间：违章建设单位：负责人：检查项目检查内容评价管线安全保护范围内的违章建筑制定违章建筑的拆除方案报市、县政府; 明确拆违的责任部门; 规定拆违的时限，8月底能拆除完毕。 在违建未拆除前，采取安全保护措施。 综合评价违建单位负责人签字市、县规划部门或城管部门负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打；附件5：供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五） 市、县： 检查日期： 工程名称： 工程地址：开工日期： 建设单位：负责人：驻现场负责人： 施工单位：项目经理：检查项目检查内容评价供水管线附近施工的工程建
10、设工程开工前向供水企业或者城建档案机构查明地下供水设施的情况。施工单位与供水企业协商采取了安全保护措施.因工程施工确需改装、迁移或者拆除供水设施的，报当地供水（建设）主管部门批准，并会同供水企业采取了安全措施。综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打；附件6：供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六） 市、县： 检查日期： 违章建筑地址： 违章建筑面积： 违章建筑建设时间：违章建设单位：负责人：检查项目检查内容评价供水管线安全保护范围内的违章建筑制定违章建筑的拆除方案报市、县政府; 明确拆违的责任部门; 规定拆违的时限，8月底能拆除完毕。 在违建未拆除前，采取安全保护措施。 供水管线有无私拉乱接现象将产生或者使用有毒有害物质的生产用水管网与城乡公共供水管网直接连接。综合评价违建单位负责人签字市、县规划部门或城管部门负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打；8
