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1、脑梗塞的护理,脑 梗 死 （cerebral infarction，CI）,概述： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性 脑卒中（cerebral ischemic stroke） 占全部脑卒中的60%90%。 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。,脑血栓形成 （cerebral thrombosis，CT）,脑血栓形成（CT）： 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,病 因,最常见的是
2、脑动脉粥样硬化。 高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。 少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞（thrombo-embolism）,发病机制,睡眠 血管壁病变 失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成 脑梗死 心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落栓塞 红细胞增多症 ,临床表现,好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。 通常可有先兆症状，如头昏、头痛等；,先兆表现,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，
3、半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,临床表现（续）,起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。 常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。,临床类型,可逆性缺血性神经功能缺失： 症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。 完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。,临床类型（续）,进展型
4、：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重， 可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。 缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,实验室及其他检查,血液检查 血糖、血脂、血液流变学、 血常规检查等。 CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。 MRI、TCD、DSA,诊断要点,中老年病人 有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史 在安静休息时发病 发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断,治疗要点,急性期治疗 1.早期溶栓
5、发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。 2.调整血压 急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。,治疗要点（续）,3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。 4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人。 5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴。 6.血管扩张剂 7.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等。 8.高压氧治疗,治疗要点（续）,9.抗血小板聚集治疗 10.脑保护治疗 11.中医药治疗 活血化瘀、通经活络 12.外科治疗 13.血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等 恢复期治疗：目的
6、是促进神经功能康复。,脑血栓形成的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,护理评估,1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。,护理评估（续）,生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者 2. 身体评估 意识与精神状态,护理评估（续）,头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼
7、，言语，颈动脉搏动等。 四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。 生命体征监测： T、P、R、BP。,肌力的评估 0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级： 正常肌力。,护理评估（续）,偏瘫步态(右侧偏瘫),护理评估（续）,3. 实验室及其他检查 血糖、血脂、血液流变学 头部CT、MRI检查 SPECT检查 TCD检查,常用护
8、理诊断/问题,躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关,护理目标,病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。 能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。 能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。,护理措施及依据,1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等 （2）安全护理：
9、护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等,病房走道扶手,床栏,护理措施及依据(续),（3）康复护理 早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。,护理措施及依据（续）,肢体功能康复 保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激 床上运动训练,护理措施及依据（续）,Bobath握手 桥式运动 关节被
10、动运动 起坐训练 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练） 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,护理措施及依据(续),（4）用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。 扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至
11、过敏性休克，应密切观察。 （5）心理支持,护理措施及依据(续),2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 (2)饮食指导 鼓励进食，少量多餐； 选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 不能进食时给予营养支持或鼻饲。,护理措施及依据（续）,（3）防止窒息： 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素 提供充足的进餐时间 掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾） 床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水,护理措施及依据（续）,（4）留置胃管的护理： 1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺
12、激性的流汁，总热量1500卡左右。,留置胃管的护理,高能营养液持续鼻饲,护理措施及依据（续）,2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右 抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢,护理措施及依据（续）,妥善固定管 保持管道通畅和外端清洁 口腔护理 注意观察病人反应 定时评估病人营养状态 及时更换,护理措施及依据（续）,3.语言沟通障碍 沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。 语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命
13、名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,语言训练（借助于图片）,护理措施及依据（续）,生活自理缺陷 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取处，以方便病人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 鼓励病人独自完成生活自理活动，以增强病人自我照顾的能力和信心，以适应回归社会和家庭的需要，提高生存质量。,护理措施及依据（续）,穿衣/修饰自理缺陷 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣是先脱健侧，后脱患侧。 鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服 穿不用系带的鞋子 给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并适当摇高床头，需要时帮助病
14、人。,护理措施及依据（续）,卫生/沐浴自理缺陷 帮助病人完成晨晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指甲 洗澡时需要有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助 必要时给予床上擦浴，管好门窗，调节室温 出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤,护理措施及依据（续）,入厕自理缺陷 如厕时需有人陪护，给予必要的帮助 入厕时注意安全，防止跌倒 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅 必要时给予便器，协助其在床上排便,健康指导,疾病知识和康复指导 合理饮食 日常生活指导 定期体检 照顾者指导,家庭护理,1、心理护理 脑血管病多发生于老年人，他们生活处理能力较差，再加上患有后遗症，对治疗易产生急躁情绪，或失
15、去治疗信心，所以亲属在对病人进行护理时，要做到耐心、细心，随时了解病人心理活动，做病人的思想工作，使其增强战胜疾病的信心。,家庭护理,2、注意个人卫生： 要定时擦身，帮助病人更换衣裤，晒被褥。保持口腔卫生。偏瘫病人自己不能刷牙时，可用消毒纱布蘸温开水擦洗口腔，或用棉签、棉球蘸温盐水替病人擦净口腔各部，每日早、晚各1次。,家庭护理,3、注意预防褥疮： 长期卧床的偏瘫病人，且长时间保持某一固定位置或姿势，其身体受压部位，如下背及腰背部皮肤和软组织血循环受阻，营养不良，抵抗力差，致使局部皮肤发红、破溃、糜烂、溃疡，缍形成褥疮。严重时溃疡扩大加深，继发全身感染，可引起败血症而危及生命。为了预防褥疮，要
16、注意改变卧床姿势，每隔2-3小时给病人翻身1次。床褥要保持平整、干燥、清洁，大小便后及时处理干净，使皮肤保持干燥、卫生。如局部皮肤开始发红，可用50%酒精涂擦，并轻轻环形按摩该处。也可用艾条灸局部，使皮肤微微发热。若已形成褥疮，应在医生指导下，按各期褥疮进行处理。,家庭护理,4、注意预防肺部感染： 偏瘫卧床病人抵抗力差，容易发生肺部感染。因此，要特别小心避免受凉，防止感冒，否则上呼吸道感染后痰液不易咳出，极易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。,家庭护理,5、注意大小便的处理： 有些偏瘫病人大小便失禁。如不及时处理干净，容易引起泌尿系统感染。因此，必须注意经常更换垫布，保持局部清洁。如有肛周或皮肤发红，可用温水冼净、擦干，并涂以氧化锌糊剂以保护皮肤。如有大便秘结，应及时通便，可用开塞露或用肥皂水灌肠。饮食中增加纤维素摄入，可在一定
