中国共产党××乡××村党支部委员、书记（副书记）推荐票（党员和村民代表推荐票）被推荐人姓名推荐职务（委员或书记、副书记）书记（副书记）委员委员 中国共产党××乡委员会（章） ××××年×月×日中国共产党××乡××村党支部委员、书记（副书记）推荐票（乡党委推荐票）被推荐人姓名推荐职务（委员或书记、副书记）书记（副书记）委员委员 中国共产党××乡委员会（章） ××××年×月×日中国共产党××乡××村党员大会选举支部委员选票符号候选人姓名（按姓氏笔画为序）符号另选人姓名×××××××××××××××注：1、支部委员候选人×名，应选×名所选人数，包括另选他人的人数，等于或少于应选人数的有效，多于应选人数的无效2、如赞成，在候选人姓名左侧对应的空格内画一个“○”如不赞成，在候选人姓名左侧对应的空格内画一个“×”；如弃权，不画任何符号；如另选他人，请在另选人姓名空格内写上另选人姓名，并在其姓名左侧对应的空格内画一个“○”中国共产党××乡××村党员大会选举支部书记（副书记）选票符号书记候选人姓名（按姓氏笔画为序）符号另选人姓名××××××符号副书记候选人姓名（按姓氏笔画为序）符号另选人姓名××××××注：1、选票上书记候选人1人（或2人），副书记候选人1人（或2人），均各选1人，多选无效。
2、如赞成，在候选人姓名左侧对应的空格内画一个“○”如不赞成，在候选人姓名左侧对应的空格内画一个“×”；如弃权，不画任何符号；如另选他人，请在另选人姓名空格内写上另选人姓名，并在其姓名左侧对应的空格内画一个“○”中国共产党××乡××村支部委员会委员、书记（副书记）候选人预备人选公示名单（按姓氏笔画为序）姓名性别民 族籍 贯文化程度出生年月入党时间现任职务提名职务备注中国共产党××乡××村党员大会清点到会人数报告单中国共产党××乡××村党员大会应到会有选举权党员××名，因病因事请假×名，实到会×名，达到或超过（未达到）应到会有选举权党员人数的4/5，可以（不能）进行选举 监票人： 计票人： 年 月 日中国共产党××乡××村党员大会分发选票情况报告单今天党员大会实到会有选举权党员×名，发出选票×张，核对无（有）误，可以（不能）进行投票 监票人： 计票人： 年 月 日中国共产党××乡××村党员大会清点选票报告单今天党员大会实到会有选举权党员×名，发出选票×张，收回选票×张，选举有效（无效）。
监票人： 计票人： 年 月 日中国共产党××乡××村支部委员会委员计票单发出选票×张，收回选票×张，其中废票×张，有效票×张候选人姓名赞成票数不赞成票数弃权票数××××××××××××××××××另选人姓名得赞成票数另选人姓名得赞成票数监票人计票人 年 月 日中国共产党××乡××村支部委员会书记（副书记）计票单发出选票×张，收回选票×张，其中废票×张，有效票×张书记候选人姓名赞成票数不赞成票数弃权票数××××××另选人姓名得赞成票数另选人姓名得赞成票数副书记候选人姓名赞成票数不赞成票数弃权票数××××××另选人姓名得赞成票数另选人姓名得赞成票数监票人计票人 年 月 日中国共产党××乡××村党员大会选举结果报告单各位党员：根据党员大会选举办法规定和被选举人得票情况，×××同志当选为中国共产党××乡××村支部委员会书记（×××同志当选为中国共产党××乡××村支部委员会副书记），×××、×××、×××等×名同志当选为中国共产党××乡××村支部委员会委员。
特此报告 报告人： 年 月 日。