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1、呼吸衰竭的护理查房,定义,呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。 COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,疾病讲解,COPD患者急性发作呼吸衰竭的机制 1.COPD的患者慢性炎症反应常常累及全肺： 中央气道改变杯状细胞为磷状细胞化粘液分泌纤毛功能障碍 外周气道管径 气道阻力延缓肺内气体排出 患者呼气不畅，功能残气量 2.肺实质组织被广泛性破坏肺弹
2、性回缩力 呼出气流的驱动力下降造成呼出气流缓慢,呼吸衰竭的病因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变,呼吸衰竭的发病机制,（一）肺通气功能障碍 1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人。 2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞 胸外:吸气性呼吸困难 胸内:呼气性呼吸困难 (2)外周气道阻塞:多见
3、于COPD病人呼气性呼吸困难,中央气道阻塞,呼吸衰竭有几种分型?,分型 按血气分型： 1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍 按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,病例介绍,患者：刘桂芝；性别：女性；年龄：67岁；2014年10月16日因突发胸闷气促，阵发性呼吸困难两年，加重三日，不能平卧，夜间憋醒，咳嗽咳痰无力，Po2：62,pco2:58，拟“扩张型心肌
4、病，心力衰竭，完全性左束支传导阻滞，二型呼吸衰竭”收入我科.负责医生:刘.入院时急性面容，表情痛苦，双下肢轻度凹陷性水肿，饮食睡眠欠佳，吸烟约50年，二便正常。,既往史,患者两年前无明显诱因出现呼吸困难，休息约10分钟缓解，于当地医院行心电图，胸片等检查，诊断为“冠心病，心绞痛“,具体治疗不详，此后阵发性发作，四月前再次发作，呼吸困难加重，时间延长，于当地医院行心电图，胸片等检查，具体治疗不详，症状减轻后出院，吸烟约50年。,入院查体,患者入院时一般状态差，语言流利，血压128/60mmHg 脉搏99次/分，双肺湿性啰音，双下肢水肿，呼吸困难，乏力，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咳出，夜间睡眠不能平
5、卧。,辅助检查,CT:右肺野见弥漫性片状密度增高影，内见蜂窝状透亮区及支气管充气症，右胸腔少量积液 。 心电图：窦性心动过速，完全左束支传导阻滞。 心脏彩超：左室增大主动脉瓣轻度狭窄并返流少量二尖瓣反流少量，心包积液少量，左心功能减低。,社会及心理评估,患者外地医保，中学文化，育有两个子女，对其较关心，对疾病知识不了解，患者性格外向，能积极配合治疗。,治疗措施,强心 利尿 扩血管 呼吸兴奋剂 嘱患者注意休息，避免劳累及情绪激动,护理诊断,焦虑、恐惧 与疾病的反复发作、 病人担心预后有关,气体交换受损 与呼吸费力，痰液粘稠不易咳出有关,清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关,活动无耐力 与心输出
6、量减少，组织缺血 缺氧，反复出现胸闷，气促 ，呼吸困难有关。,潜在并发症 皮肤完整性受损、便秘、 离子紊乱、静脉炎。感染,知识缺乏 与病人文化程度低有关,预期目标,焦虑恐惧程度减轻；生理需要得到满足； 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平； 病人痰液易于咳出，呼吸顺畅，能了解疾病相关 知识； 未出现潜在并发症。,对病人独立完成自理给予肯定,使病人相信通过自身努力减轻家属负担,给予心理疏导、提高生活质量,焦虑、恐惧,创造安全舒适的休养环境,活动无耐力,遵医嘱给予化痰药物,必要时雾化吸入,教会家属叩背咳痰的方法,评估原因,1.鼓励病人参与设计活动计划， 2、根据心功能决定活动量 3.逐渐增加活动量
7、，活动时注意观察病人心率，呼吸，面色，发现异常立即停止，报告医生。,各位护理同,减少活动以减少耗氧量,吸氧,化痰药物应用,知识缺乏,1,责任护士负责给病人讲解疾病相关知识,3,患者及家属多看关于疾病的书刊,2,疾病的预防和预后情况,潜在并发症(皮肤完整性受损 便秘 静脉炎 离子紊乱）,护理措施： 给予病人使用气垫床 ，因病人应用脱水类药物，观察有无离子紊乱，复查离子。留置针，观察皮肤，及时更换注射部位。经常顺时针按摩腹部，定时排便，注意大便颜色，如有三天不便的情况可在医生的准许下应用缓泻剂或灌肠，保持会阴部清洁。观察药物不良反应，将观察药物副反应的方法教会病人。,经过10天治疗及护理 患者好转
8、于2014年10月25日出院,谢谢大家,发病机制,（二）弥散功能障碍 气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。 当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。,发病机制,(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调 是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉
9、，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。 当病变部位通气良好而血流减少（V/Q0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,发病机制,（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。,治疗措施-氧疗,氧疗的目标 纠正低氧血症 减轻低氧引起的症状 降低循环、呼吸系统的作功,氧疗的风险,氧的毒性（FiO2 50%） 氧疗引起的低通气（COPD） 吸收性
10、肺不张 晶状体早熟（晶状体纤维化， FiO2 30%）,氧疗方式的分类,低流量系统,高流量系统,1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度 2、吸入氧浓度与贮备容量有关 3、此装置只提供病人吸入气体的一部分,1、能提供一个精确的吸入氧浓 2、能提供病人所需的全部吸入气体,治疗措施氧疗方法,根据FiO2的控制程度分： 1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的目的。 2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60m
11、mHg SaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。,氧疗方法,根据氧浓度的高低分： 1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。 2.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。 3.中浓度氧疗：指30%FiO250%的氧疗 根据流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧,病情发展,11.28入科行气管插管，呼吸机辅助通气 11.29机械通气，神志转清，血气分析： PH：7.44 Pco2 ：32mmHgPo2 191mmHgHCO322.8mmol/L BE-1.4mmol/L 11.30患者不耐管及家属要求拔除气管插管。予
12、面罩给氧。 12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行气管插管，机器通气 12.03停呼吸机,气管插管内给氧 12.08痰堵，呼吸肌无力予气管切开 12.13家属放弃治疗,低流量系统-无控制性氧疗,鼻管给氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。 FiO2=21+4氧流量,鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45,低流量系统-无控制吸氧,（二）面罩给氧法 在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2
13、蓄积。 增加供氧流量，FiO2 也相应 增高，但超过8L/min，由于 储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加,大多漏出。,若需增高FiO2 超过60%， 必须增加氧的储备腔， 即在面罩后接一贮气羹， 此种装置即部分重复呼 吸面罩。氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌陷为 度。,面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加储气囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99,二.高流量系统-控制性氧疗,进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，
14、而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 。 其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。,文丘里面罩,文丘里面罩,COPD与氧疗,FIO2 21 FIO2 30 FIO2 50,PO2 45mmHg PCO2 70mmHg,PO2 70mmHg PCO2 75mmHg,PO2 120mmHg PCO2 90mmHg,三.COPD急性发作患者应用无创正压通气,无创通气的概念是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。,无创正压通气的主要目
15、的（急性）,减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率 ，舒适 ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率,专用NPPV呼吸机,BiPAP呼吸机的特点,小型、便携 操作简单，容易使用 强大的漏气补偿功能 价格便宜,无创通气的优点,无需插管，避免相应的并发症,误吸 气道出血 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 损害气道自我清洁功能 易导致声音嘶哑、咽喉肿痛,痛苦少，病人较容易耐受 维持气道防御、说话和吞咽功能 避免院内避免和减少镇静药用量 感染的危险性,NPPV的不足,需要病人清醒配合 不利于气道分泌物的引流 不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切 NPPV相关并发症,应用NPPV的患者条件,患者清醒能合作 血流动力学稳定 较好的咳痰能力和自主呼吸能力 不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难) 无影响使用鼻(面)罩的面
