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1、哈尔滨医科大学硕士学位论文 准分子激光术后泪液中E G F含量的实验研究 中文摘要 目的:通过测量准分子激光术后兔泪液中表皮生长因子 ( E G F ) 含量的变化， 探讨准分子激光术后表皮生长因子对角膜愈合和术后并发角膜上皮下混浊 ( h a z e )的影响。 方法:将1 6 只兔随机分为两组， 每组8 只， 采用N I D E K E C - 5 0 0 0 型准分子激 光仪、自动角膜刀制作P R K和L A RK手术动物模型，采集术前、术后第一天、 术后第三天、 术后第七天、 术后第十五天、 术后第三十天的泪液。并以放免法测 量泪液中表皮生长因子的含量，同时观察P R K术后角膜上皮的
2、愈合情况及角膜 上皮下 混浊的形成情况。 结果: P R K组术后第一天、 第三天、 第七天、 第卜 五天、 第三十天泪液中E G F 含量较术前有显著增高 ( P 0 . 0 5 ) P R K组和L A S I K 组术后第只天、第七天、第十五天、第三十天泪液中E G F含量同期比 较， P R K 组显著增高 ( P 0 .0 5 ) . E G F i n t e a r s i n g r o u p P R K w a s m u c h h ig h e r t h a n t h a t i n g r o u p L A S I K a ft e r t h e s u r
3、g e r y a t t h e 3 t h , 7 t h , 1 5 t h , 3 0 t h d a y s . T h e t i m e o f c o r n e a l e p i t h e l i a l h e a l i n g o f t h e P R K g r o u p w e r e 8 1 1 d a y s . C o n c l u s i o n : P R K a n d L A S I K s u r g e r y w o u l d h u r t t h e c o rne a l b o t h , a n d t h a t w o
4、u l d c a u s e t h e v a l u e o f E G F i n t e a r s r i s e . T h e c o rne a l w a s h u r t m u c h m o r e s e r i o u s l y i n P R K g r o u p t h a n i n L A S I K g r o u p . A ft e r P R K s u r g e r y c o rn e a l o p a c i t y w a s r e l a t e d w i t h t h e v a l u e o f E GF i n t
5、 e a r s . K e y w o r d s : e x c i m e r l a s e r s u r g e ry t e a r s E G F 哈尔滨医科大学硕士学位论文 文献综述 随着现代科技的发展， 近视眼的发病率逐年增多， 对近视眼手术矫正的需求 不断增加， 准分子激光手术是近几年发展起来的一种治疗屈光不正安全、 可靠的 方法， 具有可预测性强、疗效稳定的特点。 尽管手术由计算机控制， 在分子水平 对角膜进行切削，但是术后仍有可能造成角膜上皮下雾状混浊 ( h a z e ) 、屈光度 数回退、 角 膜上皮层间植入等并发症， 从而影响手术的效果 日 。 准分子激光手术
6、 后角膜伤口的愈合过程， 愈合的影响因素， 术后并发症发生的机理以及如何防止 和减少屈光手术的并发症， 成为目前的研究热点， 下面将对这方面的研究现状作 一叙述。 一、角膜的解剖与生理 角膜组织排列非常规则有序，具有透明性及良 好的自 我保护和修复特性。角 膜由上皮细胞、 角膜实质细胞和内皮细胞三种不同的细胞组成。 细胞外的基质为 胶原和氨基多糖。 角膜自 前向后分为五层:上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮 细胞层。角膜上皮层由上皮细胞和基底膜组成， 上皮细胞再生能力强，损伤后修 复快且不留痕迹。 一 旦损伤基底膜则损伤的修复时间将大大延长。 前弹力层损伤 后不能再生。 角膜基质主要
7、由I 型胶原纤维和细胞外基质组成。 通常认为， 基质 损伤后组织修复形成的胶原纤维， 其直径和纤维之间的间隙改变， 失去原先的交 连结构， 造成瘫痕。 后弹力层由N型胶原纤维组成， 富于弹性， 损伤后可以再生。 内皮细胞约 1 0 0 力 一 个，细胞间形成紧密连接，阻止房水进入细胞外间隙， 具有角 膜一 房水屏障功能。内皮细胞几乎不能进行有丝分裂，损伤后主要依靠临近细胞 的扩张、移行来填补缺损区日 。 角膜的营养物质一般有三个来源:角膜周围毛细血管、泪液和前房水。在三 者之中前房水是其主要来源。 角膜取得的能量主要用来维持它的透明性和脱水状 态。 三、创日愈合过程及影响因素 角膜屈光手术的临
8、床效果受多种因素的影响，角膜创口的愈合状态直接影响 哈尔滨医科大学硕十学位论文 手术预后。 1 、角膜上皮损伤的愈合过程及影响因素 角膜上皮损伤的愈合过程分为两方面的作用， 即存留的上皮细胞的迁徙和这 些细胞分裂增生恢复上皮的厚度。 近年来大量研究证明，角膜上皮细胞更新及再生的源泉是角膜缘的干细胞， 干细胞分化增生使角膜上皮覆盖。 角膜缘损伤， 上皮细胞愈合即出现障碍， 或使 结膜细胞向内覆盖角膜，形成角化样上皮，影响角膜透明性。 角膜上皮受伤后脱失， 临近的角膜上皮细胞变形， 开始以阿米巴样运动向创 面移动， 通过暴露的基底膜， 形成新的单层上皮， 覆盖缺损区。 这一过程受下列 因素影响。
9、细胞移动是由细胞间的肌动蛋白细丝起作用。 上皮缺损后很短时间内， 肌动 蛋白细丝促进伤口边缘的上皮层基底细胞变得扁平， 并开始向缺损区滑行。 这一 过程的抑制由暴露的细胞松弛素B ( c y t o c h a l a s i n B )起作用，细胞松弛素B 能 阻断肌动蛋白细丝在上皮细胞浆中的集合。 纤维连接蛋白 ( f i b r o n e c t i o n , F N )具有使上皮再覆盖的作用，研究证实_ 卜 皮细胞表面具有 F N受体，该受体能够促进肌动蛋白与F N 连接。一方面，F N附 着在基底膜上， 另一方面肌动蛋白 细丝收缩帮助细胞移动， 覆盖缺损区。 当角膜 完全愈合时，
10、刚 即消失。 表皮i 仁 长因子( e p i d e r m a l g r o w t h f a c t o r , E G F ) :角膜实质中存在E G F , E G F 可以促进角膜上皮、 特别是基底细胞的大量增殖。 上皮缺损处及其附近由于上皮 细胞移动而变薄， 数周后， 损伤附近的角膜上皮基底细胞分裂增殖，从而填平变 薄区，恢复到正常的5 -6 层上皮细胞;而新生的上皮细胞尚需数周才能牢固的 与基底膜粘着。 基底膜结构的正常是上皮细胞移动和愈合的重要条件之一， 角膜上皮细胞依 靠半桥粒连接于基底膜， 如果基底膜受损缺失， 新生的角膜上皮薪附不牢，胜 皮 修复速度将大大降低，有时
11、会出现迁延不愈，甚至上皮角化障碍。 泪膜的质量和完整性对角膜伤口愈合起重要作用。 角膜上皮是抵抗炎症的屏 障，当泪液缺乏时， 上皮覆盖即受影响， 感染的可能性增加。 慢性上皮缺损常伴 随胶原酶的产生， 引起实质溶解和坏死。 因此屈光性角膜手术前应常规检查泪液 哈尔滨医科大学硕士学位论文 膜的 破裂时间 ( B U T ) ，少于1 0 秒时提示不适宜行角膜屈光手术。 2 、角膜基质层的愈合过程及影响因素 实验研究显示，实质层切开伤口在几小时内，实质细胞即有激活表现。表 现出实质细胞的细胞器增多， 吞噬细胞活性出现。 D N A 合成和有丝分裂在伤后2 4 小时内即出现。 同时巨噬细胞也从泪液膜
12、进入实质层， 并向成纤维细胞转化。 在 几天内， 放射性标记的轻赖氨酸和轻脯氨酸在伤口内显示吸收增加， 促进新胶原 和基质G A G s 合成，经过几周后才可见其吸收停止。 角膜伤口的愈合与切口状态、 伤口局部的细胞反应及基质改变等密切相关。 角膜伤口局部形成 一 个组织坏死、损伤和变性区，角膜上皮细胞及实质细 胞增生，白 细胞浸润， 伤口前方的细胞密度比伤口 后方的细胞密度高， 伤口前方 的细胞增多可能反映出覆盖的上皮和实质层成纤维细胞间的相互作用。 成纤维细 胞可来自 角膜细胞， 血循环中的单核细胞， 后者可能通过泪液、房水、 新生血管 形成进入伤口。成纤维细胞和中性白细胞在伤口愈合的早期
13、有重要的吞噬功能， 这种吞噬功能对于降解损伤的糖蛋白和胶原起作用。 伤口中的纤维连接蛋白 聚集 可以提高细胞的吞噬功能。 上皮细胞在实质愈合中起矛盾作用， 角膜损伤后上皮 缺损使细胞分裂再生， 产生可溶性细胞介质， 刺激基质中成纤维细胞的活性， 促 进伤口愈合， 有利于伤口形成最大张力。 但伤口中过多的上皮蓄积和存留可形成 上 皮 栓， 使 切口 张 力 减 弱 “一 们 。 三、 E G F 的相关研究 表皮生长因 子 ( e p i t h e r m a l g r o w t h f a c t o r , E G F ) 是由C o h e n 首先发现，并 从雄性小鼠领下腺中分离提
14、取出来一种单链多肤，广泛存在于人体不同组织。 E G F主要在胚胎发育、神经和生殖系统发育，细胞和组织愈合以及肿瘤发生、 发展过程中发挥重要作用。研究证实，E G F对角膜上皮细胞、成纤维细胞及角 膜内皮细胞、晶体上皮细胞、 视网膜细胞等的分裂、增生有明显调节作用。 E G F 主要是通过与其广泛存在的受体结合， 而影响细胞内离子通道传导， 内源性蛋白 质磷酸化， D N A合成等方面来发挥调节作用的。 正常情况下， 体液及组织中E G F 含量较低，在病理情况下有增高和降低的变化，所以，检测 E G F含量具有一定 临床意义。 国内外眼科领域对表皮生长因子进行了各种动物实验， 现广泛应用于
15、各种角膜上皮损伤的治疗。 哈尔滨医科大学硕十学位论文 1 , E G F 的来源 血液中的E G F 主要由领下腺腺管细胞分泌。人E G F ( h E G F )首次是从尿液中 提取出来的， 其生物活性和氨基酸序列都与小鼠E G F 相似， 尽管二者氨基酸序列 有 1 6 个位点不同，但都能与E G F 受体结合;虽然其结合位点相同，但抗原位点 不同，不同种类的E G F 之间存在着一定的交叉反应。h E G F主要产生于十二指肠 腺、颇下腺，包括胰腺在内的其它外分泌腺。E G F 也见于正常生理状态下的几乎 所有体液中，如泪液、唾液、 血液、 尿液、胃液、 精液、 前列腺液、 羊水、 组织
16、 液等，尽管外周血E G F 含量极少，但血小板颗粒内的E G F 含量却很高。 2 , E G F 的结构和特点 成熟的E G F 是含有5 3 个氨基酸残基的的单链多肚，分子量为6 0 4 5 道尔顿， 等电点为4 . 6 ,沉降系数 1 . 2 5 S ，对热稳定，在中性P H中1 0 0 0C 煮沸 3 0 分钟仍 保持稳定，耐胰蛋白酶和胃蛋白酶的消化，在一 2 0 中能保持长期稳定。E G F单 链中 有6 个半肤氨酸残基， 构成3 个分子内二硫键， 活性中心位于4 8 - 5 3 个氨基 酸残基之间，该二硫键对E G F 生物学活性的发挥起重要作用。E G F 没有糖基化位 点， 长约 二级结构中没有 a螺旋。E G F 基因定位于4 号染色体的q 2 5 -2 7区，m R N A 3, E G F 7 5 k b ， 编码含1 2 1 7 个氨基酸残基的E G F 前体5 。 的作用 E G F 主要有促进细胞分裂、增殖和代谢调节作用，调节细胞内的离子传递， 诱导内源性蛋白 质磷酸化， 改变细胞形态， 刺激D N A 合成， 加速创伤的愈合过程。
