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1、感染性创面的处理及个案分享,伤口的定义,伤口（创面）是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电源、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。 常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的类型,伤口感染,伤口感染是伤口愈合过程中最严重的干扰因素，有侵入伤口的不同微生物引起、增殖并产生有害的毒性物质。 感染通常被局限，但严重时可导致组织受损，从而阻碍伤口愈合。 每种伤口感染都有可能发展为全身感染，甚至败血症而危及生命。,伤口感染的局部表现,典型特征： 疼痛、红肿、水肿、发热、化脓,伤口感染的局部表现,慢性伤口感染
2、特征： 渗液增加，脓性分泌物，有臭味或异味 肉芽组织脆弱，易出血或停止生长 伤口异常疼痛 伤口裂开 皮肤周围可有湿疹 伤口延迟愈合或不愈合，伤口扩大 伤口边缘皮肤或组织颜色改变 伤口细菌培养：105/高倍镜,伤口感染的全身表现,全身症状： 发热、寒战、不适、乏力、白细胞升高及淋巴结肿大,病原体,可以是病毒、真菌和细菌， 其中以细菌感染最多见。,细菌种类： 需氧菌 厌氧菌 兼性厌氧菌 厌氧菌的出现预示严重感染,引起伤口感染的局部因素,伤口污染的程度 异物 血凝块 不吸收缝线 引流不畅 局部血供差 失活组织的数量 坏死范围,伤口感染导致的问题,伤口延迟愈合或不愈合 增加病人痛苦，心理负担加重，住院
3、时间延长，治疗费用增加，影响后续治疗或影响疾病康复。 导致全身感染，甚至危及生命。 因此，要及时发现伤口感染，给予适当的处理，避免感染扩散，消除致病菌，促进组织新生。,感染伤口的治疗,评估：感染的评估、全身性因素评估、局部性因素评估 全身性治疗：原发/基础病治疗、并发症治疗、全身应用抗菌素 伤口局部处理：伤口的清洗，清创、引流，抗菌敷料的应用，伤口湿性平衡,伤口评估,完整的伤口评估包括全身因素评估、伤口局部评估、患者的照顾系统及对伤口处理的预期目标。 MEASURE代表内容（中文） M：准确测量伤口的长度、宽度和范围 E:渗液量（无、少量、重量、大量）、性质（浆液性、血性、脓性） A：外观、基
4、底的类型及组成 S：主观感受（疼痛） U：潜行、窦道 R：重新评估 E：边缘情况（角化、浸渍、正常）,伤口清洗,消毒剂可能对保持伤口洁净有帮助，但所有表面消毒剂，都具有细胞毒性作用。 生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液 可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗液如碘剂。 维持性伤口及难愈性伤口则可适当以控制臭味及减少细菌负荷。,常用的伤口清洗方法,棉球擦洗： 优点：操作方便 缺点： 擦洗易损伤新生肉芽组织； 可能棉纤维残留，影响伤口愈合； 不适用于外口小而深腔的伤口。,常用的伤口清洗方法,冲洗： 3050ml注射器连接1820号针头冲洗，产生815PSI/平方英寸的压力； 外口小而深腔大的伤口，
5、建议使用吸痰管或去针头的头皮针软管冲洗。,伤口清洗,伤口冲洗/灌洗如下情况不建议使用： 当冲洗液的流向不能确定； 无法确保冲洗液能完全排除； 伤口的基底部不可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口。,感染的预防,传统的观点： 伤口感染是因为有细菌。因此，必须去除细菌。 新的观点： 如果伤口中没有异物或坏死组织，伤口就很难感染。因此，异物或坏死组织必须被清除。,扩创伤口,若发现伤口有感染征兆，应及时在渗液、红肿或波动最明显处拆除部分或全部缝线，或穿刺抽液，证实抽出脓液后及时切开引流，排除积液积脓。,充分引流,引流物的放置原则 引流条放置位置： 松紧适宜： 过松：伤口外口变小 过紧：
6、引流不畅，伤口组织受压、血流受阻 引流条的尾端应留在伤口外 记录放置引流条的数量,充分引流,引流物的选择 传统引流物：碘仿纱；胶片；胶管 新型敷料引流物： 感染期：银离子敷料、美盐、优拓等。 肉芽生长但渗液多：条状藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料等。 外口狭小：爱银康、美盐、优拓等。 外口宽：藻酸盐、亲水性纤维敷料等,清创，去除坏死组织,清创的目的 移除脆弱、不健康的组织 降低伤口床菌落数目 利于伤口血运循环的恢复 阻断干扰伤口愈合的因素,清创,有研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。 提示我们在处理伤口时，黑痂或痂皮应该除去。,清
7、创方法的选择,可愈性伤口： 锐性或保守外科/自溶性/机械性/酶性/生物性清创 难愈性/维持性伤口： 保守外科或其它方法去除失活的组织 需充分考虑的因素： 患者的情况：病情、意愿、是否耐受疼痛，经济负担 伤口特点：可愈性/难愈性/维持性 知识及技能水平 其它可利用的资源,外科清创,目的： 使慢性创面变成急性创面； 将病理性愈合变成生理性愈合。 外科清创的方式和优点 手术方式清创：在手术室有医生执行，彻底、迅速，但损伤大。 保守锐性清创：在换药室进行，损伤小，需多次。,外科清创的注意事项,并不是所有的坏死组织都适合外科清创。糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍。外科手术清创往往导致微循环障碍加重，引发新的
8、组织坏死，甚至是不可避免的截肢。因此，须在充分的整体评估下谨慎选择。 出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下及全身情况差的病人不宜进行外科清创！,外科清创注意事项,风险评估 清创的禁忌症、病人情况 做好解释、宣教 知情同意 操作的要求 操作者的把握性，熟悉生理解剖 提倡自溶性清创+外科清创,自溶性清创,应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。,干性坏死组织的自溶性清创,方法一： 水凝胶+拧干的生理盐水纱布+透明敷料 方法二： 水凝胶+水胶体 方法三： 水凝胶+泡沫敷料 方法四： 水胶体敷料 。,黑痂或干性坏死组织的溶性
9、清创,目标： 创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创 选用敷料： 水凝胶 方法： 生理盐水清洗-方纱抹干-用刀片在焦痂上划v形或+字形痕迹-水凝胶-稍湿的生理盐水方纱-透明薄膜 更换时间：每天一次,伤口腐烂组织的清创,目标： 尽快清除腐烂组织 选用敷料： 藻酸盐类、亲水性纤维、美盐等 方法： 生理盐水清洗-搔刮/剪除软化的坏死组织-生理盐水清洗-方纱抹干-藻酸盐类/亲水性纤维/美盐泡沫敷料或棉垫 更换时间： 视渗液多少决定；每天12天一次,抗菌敷料的应用,银离子敷料 美盐抑菌 聚维酮碘溶液 聚维酮碘软膏 磺胺嘧啶银,银离子的作用,银在潮湿的环境下释放银离子 使DNA凝固和变性 已证实可
10、以有效对抗150多种病原体和真菌 低毒 组织不易产生耐药性 可加速伤口愈合,抗菌敷料应用注意事项,注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿性愈合敷料 不适用于肉芽生长阶段 会有轻微伤口着色现象。,伤口湿性平衡,保持伤口恒定的温湿度有利于创面愈合 伤口的湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 没有渗出伤口太干：上皮组织再生受阻/上皮受损 渗液太多伤口太湿：皮肤浸渍/伤口扩大 正确选择敷料非常重要！,肉芽生长期创面的处理,渗液多创面处理： 方法一： 藻酸盐/亲水性纤维+方纱/棉垫 方法二： 泡沫敷料 方法二： 藻酸盐/亲水性纤维+泡沫敷料 方法四： 负压疗法,肉芽生长期创面的处理,渗液少创面处理： 凹
11、陷伤口： 水胶体糊剂水胶体或泡沫敷料 平面伤口： 水胶体或泡沫敷料或美皮康薄片 更换时间： 视渗液多少决定：57天更换一次,感染伤口的换药原则,伤口有脓液或大量渗出液时，以畅通引流为主； 伤口无脓液或少量分泌物时，以促进肉芽生长为主； 伤口肉芽生长，以防止肉芽水肿时间过长，促进上皮生长为主。,感染伤口的全身治疗,一般轻度伤口感染无须全身应用抗菌素； 当伤口出现临床感染症状时，根据伤口细菌培养+药敏结果应用抗菌素。 去除诱因及治疗相关疾病 如改善局部血液循环，控制血糖，纠正低蛋白血症等。,感染伤口的全身处理,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼
12、痛、水肿、肉芽组织颜色改变 治疗前必须进行细菌培养！ 以下情况必须进行全身抗感染治疗： 溶血性链球菌感染 多种细菌协同感染 骨骼、肌腱暴露的开放性感染伤口（建议预防性的进行全身抗感染治疗）,病例介绍（一）,患者，男，39岁。因反复黑便1年余，腹痛伴呕吐1月，行胶囊内镜检查示“小肠溃疡、小肠多发息肉”，于2013-2-18行腹腔镜辅助下探查术+空肠、十二指肠侧侧吻合术。 术后病理示空肠系膜腺癌；十二指肠旁系膜中分化腺癌。 术后第7天发现伤口有大量粘稠黄色液体流出。 2013.2.25请造口治疗师会诊协助处理创面。,全身情况评估,体型肥胖，BMI27.76。半流饮食，胃纳差。夜间多梦、易惊醒。 心
13、理状况：紧张、焦虑。 术后体温一直波动在3839之间。 血液实验室检查： WBC 16.85109 /L Hb 87g/L RBC 4.081012 /L 总蛋白 53.2g/L 白蛋白 34.2g/L 血糖 11.12mmol /L 血尿酸 639 umol /L,伤口评估（2013.2.25）,位置：上腹部的手术切口 大小：拆开三针缝线，外露伤口约3.5cm0.5cm 潜行：6点5cm，12点3cm 基底组织：疏松，约75%黄色，25%红色。 渗液：金黄色粘稠液体，伤口敷料呈渗漏状态（小方纱、大方纱各1，棉垫2块）每天更换两次。 气味：腥臭味 周边组织正常 疼痛：7分（10分法）,伤口处理
14、（2013.2.25）,消毒 拆除部分缝线 清洗 留取标本做渗出液细菌培养 排除有无肠瘘：口服美兰、腹部超声等 排除肠瘘后：伤口生理盐水冲洗后用美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流。,伤口评估（2013.3.1）,位置：上腹部的手术切口 大小：13.5cm3cm4cm 潜行：6点5cm，12点2cm. 基底组织：分层，上层为皮下组 织，较结实100%红色；下层疏 松，约50%黄色，50%红色。 渗液：美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流，每天引出约淡黄色液体80100ml。需每天换药，且揭除敷料时仍见有金黄色液体涌出。 渗出液培养结果：金黄色葡萄球菌感染。 体温波动在37.538之间，WBC 11.0
15、2109 /L 气味：腥臭味减轻 周边组织正常 疼痛：6分（10分法）,温馨提示：可用无菌剪刀在无菌胃管上修剪侧孔-（长度为伤口的长度）更利于伤口渗液的引流,温馨提示： 美皮康银可提前用生理盐水浸泡1分钟后，可轻易撕除背面背衬-更利于负压渗液的吸收通过,自制负压应用材料的准备： 1 多孔胃管 2 美皮康银、美皮康等泡沫敷料 3 透明薄膜 4 无菌剪刀等,伤口处理（2013.3.1）,生理盐水冲洗后用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做封闭式负压引流。,伤口评估与处理（2013.3.4）,三天后拆开敷料，未见液体积聚。 伤口大小约13.5cm2.2cm2.5cm,6点位潜行约4cm,基底50%黄色50%
16、红色。 体温波动在36.937.5之间 伤口清洗后仍用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做间歇性负压引流。,伤口评估与处理（2013.3.11）,大小约422cm,6点潜行3cm 基底75%红色25%黄色，渗液为粘稠黄色量中 体温波动在36.937.2之间 予清洗后银离子负压引流，脐上伤口予水胶体糊剂填充泡沫敷料外贴。,伤口评估（2013.3.14）,大小约4.522cm,6点潜行1cm 基底100%红色，渗液淡红色。 转介外科医生缝合。,美皮康银联合自制负压引流应用治疗过程,2月25日,3月1日,3月1日,3月4日,3月11日,3月14日,应用体会,准确评估，及早发现感染迹象。 及时扩创伤口，充分引流。 应用抗菌敷料控制感染。 封闭式负压引流使创面渗出物及时被清除，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物的回吸收，消除潜在腔隙，改善微循环，刺激肉芽生长。同时使创面与外界隔绝，暂时恢复皮肤组织完整性，防止创面受到进一步的污染和感染，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合。 注重宣教，争取患
