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1、高危儿的识别与管理,陈冬梅 泉州市妇幼保健院&儿童医院,高危儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 包括以下几种情况: 异常妊娠史 异常分娩史 异常新生儿,高危新生儿,死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等； 小于16岁或大于40岁、服用违禁品； 阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等； 高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等；,异常妊娠史,胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳）、出生窒息 选择性剖宫产 前置胎盘、胎盘早剥,异常分娩史,早产 HIE、颅内出血 胎粪吸入综合征、肺出血 先天性心脏病 先天性外科疾病,异常新生儿,新生儿常见危险症状或体征识别,新生儿窒息与并发症，33.5 呼吸系统疾病，2
2、1.8 感染，14.2 严重先天畸形，11.3% 产伤，6.3 硬肿症，5.8 以上六类疾病与并发症占全部死因的93,死亡原因：前6位,哭是新生儿表达感觉和要求的唯一方式 正常的哭: 饿、口渴、尿布湿、环境温度。 音调一般不高。 病理现象：痒、痛，皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感。时间长、躁动不安。,.哭声,突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声，哭声低微或呻吟均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。,哭声,囟门是否紧张、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行CT明确。 患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，提示H
3、IE或颅内出血、颅内感染等,吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶 有以下可能：早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。,.喂奶,发热超过38 ，或体温低于35.5，经保温小时仍未回升。 常表示有严重感染、硬肿症等可能,. 体温,意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒 嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒 意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态 浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应,.精神状态,生理性青紫，一般情况好，反应好 病理性青紫：中心性和周围性 中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常
4、血红蛋白增多 周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）,.皮肤颜色,要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停 新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见,.惊厥,A 轻微型 B 强直型 C 多灶性阵挛型 D 限局性阵挛型 E 全身性肌阵挛型,.惊厥,对惊厥记录的注意点 1）惊厥的部位、性质、持续时间， 2）能否自行缓解 3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等,.惊厥,可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。,.惊厥
5、,建立静脉通路，按日龄、窒息补液 最初12小时禁食 若血糖2.6mmol/l ，给予处理 正发作或前一小时曾发生惊厥，止惊 惊厥伴中心性青紫或呼吸困难，中流量氧,即刻处理,正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常 安静时呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。 常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。,.呼吸异常,无呼吸 ，尤其刺激后无呼吸 呼吸困难（呼吸暂停、三凹征、呻吟
6、) RR60次/分 -正压人工呼吸 高流量氧（5L/min）,即刻处理,首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。 消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。,.呕血和便血、出血,重新结扎脐带 维生素k1 1mg im/iv 查血型、血红蛋白、交叉合血 出血的一般处理,即刻处理出血,生理盐水 10ml/kg 20分钟入 可重复一次 按日龄维持补液与继续补液 输O 型或Rh 阴性血 高流量氧（5L/min） 保暧,即刻处理出血休克,腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况,.其他,新生儿出现任何一项或一项以上危险症
7、状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理 如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗,新生儿各系统发育未成熟，代偿能力差、病情变化快，易导致死亡。-NICU 监护内容： 1.基本监护 2.呼吸系统监护 3.心血管系统监护 4.中枢神经系统监护,危重新生儿监护内容,5.消化系统监护 6.血液系统监护 7.肾功能监测 8.感染指标监测 9.机械通气监护,危重新生儿监护内容,体温：保持适中温度 血糖：实验室、快速纸片 低血糖： 继发性癫痫、精神运动迟缓 高危：早产儿、IDM、SGA 处理阈值：2.6mmol/L,治疗目标值：2.8mmol/L 体液、生化及血气：24小时内排尿、尿
8、量大于1ml/kg.h,基本监护,呼吸窘迫 气体交换不能满足新生儿代谢的需要 CO2的排出不足。 O2的摄取和运输功能受损 呼吸增快或呼吸暂停（肺） 心率增快（心脏） 肤色异常：青紫/发绀 表现异常：呻吟、鼻煽、三凹征,呼吸系统监护,表现异常 三凹征：膈肌牵拉及肋间肌收缩 呻吟：呼气时声带关闭以增加PEEP。 鼻煽：减少鼻腔的阻力。 呼吸过慢或节律异常是病情危重的信号,呼吸系统监护,心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。 氧合状态监测 经皮脉氧饱和度（SpO2）最常用。凡吸氧的早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血 流量减少 -偏低 经皮二氧化碳分压（TcPCO2
9、） 经皮氧分压（ TcPO2 ） 呼气末二氧化碳分压（etPCO2）,呼吸系统监护,通常采用动脉血气 可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常 酸碱平衡情况 电解质平衡情况,血气分析,可了解心肺情况 判断气管插管的位置 机械通气并发症 通常床旁摄片,胸片检查,冷光源皮肤透照试验 肺功能监测：机械通气新生儿，通气量、顺应性、气道阻力。,PS缺乏性疾病：RDS 吸入综合征 感染：肺炎、支气管炎 湿肺（TTN） 间质性肺气肿(气漏）,肺部疾病,先天性膈疝 肺发育不全 肺动脉高压 水肿或胸腔积液 先天性肺叶气肿 先天性囊性腺瘤,肺部发育因素,RDS,湿肺,氧疗 肺表面活性物质（PS）
10、 机械通气 CPAP（无创） 常频通气 高频通气 NO治疗 体外膜肺（ECMO）,呼吸支持,新生儿心功能不全多表现为全心功能衰竭。肺部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。 正常心率120-160次/分 注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。,心血管系统监护,心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。 氧合状态监测 经皮脉氧饱和度（SpO2） 经皮二氧化碳分压（TcPCO2） 经皮氧分压（ TcPO2 ） 呼气末二氧化碳分压（etPCO2）,心血管系统监护,血压监护：新生儿MAP正常值基本同胎龄,心血管系统监护,1.体检：意
11、识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力（NS核心）、反射。 瞳孔反射：反映中脑及脑干功能。 2.实验室：CSF、血氨、串联质谱、尿有机酸,中枢神经系统监护,床旁头颅B超 是早产儿IVH首选的筛查手段 对脑室周围白质损伤均能明确显示 对脑中线部位的病变有特异性诊断价值 无创、便捷，可床旁操作 可动态随访 CT/MRI、脑干诱发电位 脑电图和振幅整合脑电图。低电压、等电位、暴发抑制（预后不佳）,临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。一般生后1小时可听到肠鸣音，如果生后即听到，胎窘可能。 肝脏功能检查 胆红素监测：转氨酶4倍增高提示肝功能严重受损
12、血氨监测： 遗传代谢病。 影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。 早产儿住院期间应警惕NEC。,消化系统监护,十二指肠闭锁,临床观察：肤色、出血点、肝脾大等 血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。 必要时骨穿。 凝血功能检查。,血液系统监护,临床观察：有无水肿、24h尿量等。 正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h 少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。 肾性或肾前性。 对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮,肾功能,WBC I/T比值 PLT CRP 4-6小时内增加，36-50小时达高峰 PCT 细胞因子,感染指标,肤色是否红润、有无呼吸窘迫 胸廓运动
13、情况 两肺送气音是否一致 有无人机对抗 血气分析：及时调整呼吸机参数。 气管插管的位置,机械通气监测,氧合指数（OI）：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。 OI=FiO2100MAP/PaO2。 5 为正常 5-10 需要辅助通气治疗 10-15中至重度呼吸困难 15-20重度呼吸困难 20-30严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压：NO、PS、高频通气，甚至ECMO。,机械通气监护,与医疗有关的纠纷 开错药 服务态度不好 窒息复苏后多器官功能损害 与护理有关的纠纷 药物及钙剂的渗漏 坠床 病情变化未能及时发现 管道接错（O2-IV O2-气管导管） 压脉带未松开 nCPAP鼻梁坏死 录错帐,常见新生儿纠纷,谢谢,
