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1、第十六章 外科微创技术,赤峰学院附属医院普外二科 杨春勇,赤峰学院附属医院,提 纲,赤峰学院附属医院,第一节 概述,微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小程度，而又能取得最好的治疗效果。 现代观点认为在任何时候 (whenever) 、任何领域 (wherever) 中的任何诊疗措施 (whatever ) 都应该贯彻微创的理念，优先考虑采用微创技术。 随着科学技术的不断发展，在过去的十数年间，微创技术得到了迅猛发展，广泛应用于消化系统、女性生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊治，并取得了显著效果。,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,微创的基本要素,微创医学： 是将社会人文思想与
2、医学微创理念融为一体的现代医学观念。 就是说：微创并不仅仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终 ，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果。,赤峰学院附属医院,微创外科技术 内镜外科技术 腔镜外科技术 介入治疗外科技术,赤峰学院附属医院,第二节 内镜技术,1795年 德国人Bozzini（波兹尼）将细铁管插入病人直肠用以观察直肠病变，并于1805年提出了内镜设想。 1868年 德国人Kussmaul（库斯茂）将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜 。 1932年 Wolf（
3、沃夫）和Schindler（施德尔）合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为Wolf - Schindler 式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元 。 1948年 Benedict（本迪克）在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值 。 1957年 Hirschowitz（希尔朔维茨） 和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生。 1983年 美国公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃。,赤峰学院附属医院,一 内镜
4、技术的基本原理,内镜及腔镜的定义： 内镜：经自然通道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜。可分为硬质内镜（如膀胱镜）和软质内镜（如胃镜）。 腔镜：经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。,赤峰学院附属医院,内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分 。,鼻腔镜,赤峰学院附属医院,二 内镜下的诊疗技术,内镜下的诊疗技术： 包括染色、放大、造影、活检、高频电刀、超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。,赤峰学院附属医院,电子染色内镜-NBI:一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。用以提高早期癌的诊断率。,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属
5、医院,放大内镜：可将观察对象放大60-170倍。,上图为直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 倍的图像。,赤峰学院附属医院,胶囊 实时查看器 接收器及接收器腹带 应用专用软件,胶囊内镜：用以观察整个消化道系统。,赤峰学院附属医院,超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断。可协助行内镜下穿刺活检。,赤峰学院附属医院,小肠镜：用以观察小肠病变。,赤峰学院附属医院,共聚焦激光显微内镜：由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检
6、查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。,赤峰学院附属医院,常规内镜 10X 无显微细节,放大内镜 100X 可见隐窝,共聚焦内镜 1000X 可见隐窝细胞结构,赤峰学院附属医院,三 内镜技术在外科临床的应用,内镜技术主要应用与以下治疗： 消化道出血的止血 消化道占位的内镜下治疗 胰胆疾病的治疗 泌尿外科疾病的治疗 良恶性狭窄的内镜治疗,赤峰学院附属医院,消化道出血的止血,1.内镜下注射药物止血,赤峰学院附属医院,2.内镜下硬化剂治疗： 静脉内注射1乙氧硬化醇。,赤峰学院附属医院,3.电 凝 止 血：通过高频电产
7、生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。,赤峰学院附属医院,4.氩气血浆凝固术：氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,7.止血夹止血：主要适合较粗的露出血管,直接夹在溃疡底部露出的血管上。,赤峰学院附属医院,8.曲张静脉套扎术,赤峰学院附属医院,消化道占位的内镜下治疗,内镜下粘膜切除术：适应于(1)对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病
8、理学诊断;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、结肠息肉等。,赤峰学院附属医院,内镜下胃息肉切除术,赤峰学院附属医院,ERCP-内镜下逆行胰胆管造影术：通过ERCP联合EST可治疗胆总管结石、Oddis括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。,正常胰胆管,赤峰学院附属医院,胰胆疾病的治疗,取出石术,插管造影显示胆总管结石,以混合电流切开至乳头 上方帽状皱壁 （EST）,结石,赤峰学院附属医院,急性化脓性胆管炎的ERCP鼻胆管引流术,赤峰学院附属医院,Od
9、dis括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗,胆总管狭窄的塑料内支架治疗,赤峰学院附属医院,泌尿外科疾病的治疗,约90%的泌尿外科疾病可通过内镜来完成。尤其是泌尿系结石，可利用经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜等通过气压弹道、超声、激光等等方法碎石。常用的为钬激光治疗前列腺增生、肿瘤切除术、碎石等。,赤峰学院附属医院,组织粉碎器,钬激光发射器,赤峰学院附属医院,前列腺电切术,钬激光碎石,赤峰学院附属医院,良恶性狭窄的内镜治疗,强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂。,食管狭窄的球囊扩张术,赤峰学院附属医院,贲门失弛缓症水囊扩张治疗,赤峰学院附属医院
10、,食管癌晚期支架置入术,赤峰学院附属医院,三 腔镜外科技术,1901年德国的Kelling（柯林格）用膀胱镜观察狗腹腔 1910年瑞典的Jacobaeus（雅各贝乌斯）用腹腔镜观察人腹腔 1928年德国的Kalk（考克）用腹腔镜作肝穿刺活检 1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）发明弹簧安全气腹针 1963年德国的Semm（西姆）设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术 1987年法国的Mouret（莫雷）腹腔镜下切除胆囊 1991年2月，云南曲靖医院荀祖武开始我国第一例腹腔镜手术,赤峰学院附属医院,腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,赤峰学院附属医院,腹腔镜基本知识,赤峰
11、学院附属医院,项目内容,摄像头与数模转换器,腹腔镜,零度镜,30度镜,显示器,腹腔镜图象显示与存储系统,冷光源,赤峰学院附属医院,戳卡,钛夹,CO2气腹系统,赤峰学院附属医院,抓钳,弯形分离钳,弯形剪,定钩 取石钳,施夹器,赤峰学院附属医院,穿刺针,单极电凝,双极电凝,活体组织钳,无损伤钳,有齿抓钳,赤峰学院附属医院,腹腔镜手术分离与止血设备,赤峰学院附属医院,腹腔镜基本技术：建立气腹、腹腔镜下止血、分离与切开、缝合、标本取出。,建立气腹,超声刀止血,切开与分离,缝合,标本取出,赤峰学院附属医院,腹腔镜外科手术适应症及常用手术,腹腔镜手术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科、胸外科。 普外科：1、
12、胆囊切除术 2、胆总管探查术取石 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术、胃癌根治术 6、肠切除术、结直肠癌根治术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术 妇科：1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、宫颈癌根治术 5 卵巢癌根治术,赤峰学院附属医院,泌尿外科：1、肾上腺切除术 2、肾切除术 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术 5 经皮肾镜取石术 胸外科：1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术,赤峰学院附属医院,腹腔镜手术并发症,与CO2气腹相关的并发症：心输出减少、酸中毒等 血管损伤
13、：腹腔大血管、腹壁血管 内脏损伤：腹腔内脏器 腹壁并发症：皮下气肿、血肿等,赤峰学院附属医院,LC是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、最具代表性的手术。,赤峰学院附属医院,腹腔镜下胆囊切除术,赤峰学院附属医院,腹腔镜下胆囊切除术,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,第四节 介入治疗技术,介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、和X线透视等影像诊断设备的指导下，采用直接穿刺或Seldinger（赛丁格）介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。 原理：在影像设备的引导下，经介入导管到达靶器官，从而注入药物或引流，
14、以提高治疗效果，减少副作用。 分为经血管介入放射学： 非经血管介入放射学：,赤峰学院附属医院,介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺针,穿刺针,导丝,金属钢圈,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,赤峰学院附属医院,Seldinger穿刺方法,赤峰学院附属医院,介入治疗辅助设备,赤峰学院附属医院,非血管途径介入（X线、CT或超声引导） 经皮经肝穿刺胆道外引流术 经皮穿刺置入式微波组织凝固治疗技术和射频消融技术 超低温冷冻技术 经皮无水乙醇注射治疗 经皮穿刺置管引流术,血管内介入 血管内药物灌注术：溶栓 动脉内化疗栓塞术：肿瘤 动脉栓塞术：出血、肿瘤 经皮血管腔内血管成形术 经颈静脉肝内门体静脉分流术 血管支架放置术 血栓取出术 心血管瓣膜成形术：瓣膜狭窄 血管内导管药盒系统置入术,赤峰学院附属医院,介入治疗相关并发症： 出血、血肿、血管内膜损伤、假性动脉瘤、造影剂过敏、穿刺组织或脏器损伤、感染扩散、肿瘤种植等。,赤峰学院附属医院,介入放射学虽然还很年轻，但是已经显示了它强大的生命力，具有不可估量的发展前景。,Thank You !,
