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1、呼吸系统影像诊断学,第一章 肺与纵隔,一、X线检查方法 1、透视: 应明确检查的目的和要求,并结合病史和过去的检查报告,通过全面观察以满足诊断的需要。 优点:方法简单、经济、应用广泛; 缺点:医患射线幅射远高于摄影,不易发现细微病变,无永久性图像记录。,2、摄影: (1)后前位:常规摄片位置 (2)侧 位:确定病变在肺或纵隔内的位置; (3)前后位:适用于不能站立患者,取仰卧位; (4)前弓位:显示肺尖及与锁骨、肋骨重叠的病变; (5)侧卧水平方向后前位: 用于观察胸内液体及气体在变换体位时的表现。,3、特殊检查 (1)体层摄影: 病灶、肺门、支气管侧位倾后斜体层 a、显示肺部病变与支气管的关
2、系以及支气管有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损; b、显示病变形态、结构、部位及毗邻关系; c、确定有无空洞,显示内壁及支气管引流情况; d、肺门增大的淋巴结、纵隔病变及与血管关系; (2)高千伏摄影:120kV以上的摄影。,4、造影检查: 主要是支气管造影,能观察支气管病变,诊断效果好,有一定痛苦,应掌握适应证与禁忌证; 适应证: A、原因不明的咯血或临床拟诊支气管扩张而无平片阳性发现,需明确诊断及病变范围以行手术治疗; B、了解不张肺叶支气管腔情况,确定肺不张的原因。,禁忌证: 全身衰竭,年龄过大,心、肺、肝功能不全; 710天内发生大咯血; 碘过敏试验阳性; 甲状腺机能亢进; 支气管造影所
3、用造影剂: 各种水溶性碘造影剂,如76复方泛影葡胺、欧乃派克、优维显等。,二、正常X线表现 正常胸部 X 线影像是胸腔内、外各种组织和器官的复合投影,应熟悉影像的正常及变异表现,以免误诊。,1、软组织: 胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶 胸大肌 女性乳房及乳头; 2、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨和胸椎。,3、纵隔 在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下九个区; 帆形影(帆征) 纵隔摆动,4、膈 肋膈角 心膈角 局限性膈膨升 波浪膈 5、胸膜 脏层和壁层胸膜 6、气管、支气管,7、肺野:含有空气的肺在胸片上显示的透明区域; 分为上、中、下三野及内、中、外带。,肺 门:肺门影是肺动脉、静脉、支气管及
4、淋巴组织的总合投影;主要组成部分是肺动脉和肺静脉。,肺门,上部,下部,上肺静脉 上肺动脉 下肺动脉干后回归支,右下肺动脉干,上部,下部,左肺动脉弓、,左下肺动脉,侧位时两侧肺门大部重叠,右肺门略偏前。 肺门表现似一尾巴拖长的逗号,前缘为上肺静脉干,后上缘为左肺动脉弓,拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成。右下肺动脉靠前,左下肺动脉靠后。 肺门需观察大小、位置和密度的改变,肺纹理:自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影, 由动脉、静脉及淋巴管构成,主要成份是肺动脉分支; 肺纹理需观察其多少、粗细、分布情况、有无变形等,肺叶、肺段和肺小叶: 右肺分为三叶10段,左肺分为二叶 8段;,肺实质与肺间质,肺实质
5、:肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构,包括肺泡与肺泡壁。 肺间质:支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。,三、基本病变 基本病变是不同疾病引起的各种病理改变的影像学表现。,(一)支气管阻塞及后果: 腔内阻塞:肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩等; 腔外压迫:如肿瘤、增大淋巴结等。,不完全性阻塞阻塞性肺气肿 完全性阻塞阻塞性肺不张,1、阻塞性肺气肿 肺气肿系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。 根据肺气肿的部位不同,可分为 :,小叶性肺气肿(lobular emphysema): 末稍细支气管远侧肺组织的肺气肿。 间质性肺气肿(interstit
6、ial emphysema ): 肺泡壁破裂气体进入肺间质。 肺大泡(bullae): 多个肺泡破裂,合并形成较大的含气空腔。,根据支气管阻塞的部位不同,而引起不同范围的肺气肿: 1、慢性弥漫性肺气肿 ( 其阻塞部位多在细支气管) 2、局限性肺气肿 (可为叶段肺气肿,阻塞发生在较大支气管),线表现: 慢性弥漫性肺气肿,局限性阻塞性肺气肿,、阻塞性肺不张: 肺不张系多种原因所致肺内气体减少和肺体积缩小的改变。 先天性:肺隔离症、先天性支气管阻塞等; 后天性:腔内阻塞(绝大多数为肿瘤、其它可为炎症、异物、创伤等); 腔外压迫(肺门淋巴结肿大、胸内占位性病变、膈肌位置异常升高等)。,X线表现: 根据
7、支气管阻塞的部位不同,肺不张的范围和部位各异,X线表现各有特征,但共同的特点是: 不张肺的容积缩小,密度增高,与肺的解剖单位相吻合。 肺叶不张多与肺门有密切关系,常呈扇形和三角形高密度影,尖端指向肺门;叶间裂呈向心性移位、纵隔及肺门可有不同程度的向患部移位、邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。,(二)肺部病变,1、渗出,2、增殖,3、纤维化 (1)局限性纤维化 少量 块状 (2)弥漫性纤维化,4、钙化,5、肿块,6、空洞 (1)虫蚀样空洞,(2)薄壁空洞,(3)厚壁空洞,1、渗出: 2、增殖: 3、纤维化: 4、钙化: 5、肿块: 6、空洞:,(片片) (点点) (条条) (密度最高) (砣砣) (圈
8、圈),(三)胸膜病变 1、胸腔积液 (1)游离性胸腔积液 少量积液 中量积液 大量积液,(2)局限性胸腔积液 包裹性积液 叶间积液,2、气胸及液气胸 (1)气胸 空气进入胸腔的途径: 壁层胸膜破裂 脏层胸膜破裂,(2)液气胸,3、胸膜肥厚、粘连、钙化,四、肺部疾病的X线诊断,(一)支气管扩张症: 1、病因: 慢性感染引起支气管壁组织的破坏; 分泌物淤积、长期剧烈咳嗽致支气管内压增高; 肺不张及肺纤维化产生的外在性牵引。,2、临床表现: 多见于儿童及青壮年; 咳嗽、咯血和咳大量脓血痰,痰多带臭味,常有呼吸道感染和反复发热,可有杵状指。,3、X线表现: 早期轻度支气管扩张平片可无异常发现;较明显的
9、支气管扩张,则能发现支气管扩张的某些直接和间接征象; 肺纹理的改变:增多、紊乱呈网状;粗细不规则的 管状透明影或杵状致密影;多个薄壁空腔。 肺内炎症:小片状模糊影 肺不张:肺叶或肺段不张 慢性肺原性心脏病表现:,支气管造影可确定支气管扩张的部位、范围及类型; 支气管造影X线表现: 柱状型扩张: 囊状型扩张: 混合型:,(二)肺炎,肺炎(PNEUMONIA)为常见肺疾病,X线检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化,可提供重要的诊断资料。 按病变的解剖分布可分为大叶性肺炎、支气管肺炎(小叶性肺炎)及间质性肺炎。 按病源菌的肺炎分类法对X线诊断无实用价值。,1 、大叶性肺炎(lobar pneum
10、onia) 病因 :肺炎双球菌 病理:充血期: 红肝样变期: 灰肝样变期:,实变期,吸收期:,临床表现:起病急,以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为特征;,X线表现:X线征象较临床出现晚三至十二小时。 充血期:无异常或仅肺纹理稍增多、模糊 红肝样变期: 灰肝样变期: 表现为密度均匀的致密影,与肺叶、段形态相一致; 吸收期:散在、大小不等、分布不规则的斑片状致密影;,实变期,2、支气管肺炎(bronchopneumonia) 又称小叶性肺炎(lobular pneumonia) 病因:链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌 病理:支气管炎肺泡炎 小支气管壁充血、水肿 肺间质内炎性浸润肺小叶渗出和实变
11、,病变范围常是小叶性的,但可融合成大片。 如果细支气管有不同程度的阻塞,则可出现小叶性肺气肿或小叶性肺不张。,临床表现: 多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者或为手术后的并发症。 临床表现较重,多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰,并伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。 发生于极度衰弱的老年时,因机体反应力低,体温可不升高,血白细胞数也可不增多。,X线表现: 支气管及周围间质的炎变表现为:肺纹理增多、增粗和模糊; 小叶性渗出与实变表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影,密度不均; 小儿患者常见肺门影增大、模糊并伴有局限性肺气肿。,3、间质性肺炎(interstitial pneumonia) 病因: 由细菌或
12、病毒感染所致 临床表现: 除原发性急性传染病的症状外,常同 时出现气急、紫绀、咳嗽、鼻翼扇动等,但体征较少。,病理: 小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润 淋巴管炎及淋巴结炎 肺泡可有轻度炎性浸润 小支气管粘膜的炎症、充血、水肿可造成部分性或完全性阻塞 慢性者多伴有不同程度的纤维结缔组织增生,X线表现: 肺纹理增粗、模糊,交织成网状,伴有小点状影,两肺门轮廓模糊、密度增高、结构不清并有轻度增大。 发生于婴幼儿者由于细 支气管炎引起部分阻塞,则以弥漫性肺气肿为主要表现。,4、化脓性肺炎 病因: 主要由溶血性金黄色葡萄球菌引起 临床表现: 发病急,高热、寒战、咳嗽、咳脓血痰、气急和胸痛,症状严重,病情变
13、化快,,感染途径: 原发(吸入性)、继发(血源性) 病理: 渗出与实变;化脓、坏死倾向较大 实质病灶中易有脓肿形成,常为多发 间质的化脓性坏死形成气肿或肺气囊 易侵犯胸膜,X线表现: 炎性浸润,呈密度高、边缘模糊的云絮状影,范围可是小叶、肺段或大叶; 病变发展快,可在炎性浸润中出现脓肿,表现为含有液面的空洞。 可在不同部位出现大小不等的肺气囊。 本病易发生胸腔积液及脓胸,可形成脓气胸。,5、过敏性肺炎(allergic pneumonia) 亦称Loffler综合征: 以肺游走性影像及外周血内嗜酸性粒细胞增多为特征; 病因:寄生虫毒素、某些药物或花粉等 临床表现:症状轻微,可有轻咳、全身不适。
14、少数有哮喘、低热。,特点: 不经治疗可自行消退,激素治疗有明显效果。 病理: 肺内嗜酸性细胞浸润及局限性神经血管性水肿。,X线表现: 边缘模糊、密度稍高的云雾状影,病变改变迅速 ,呈游走性,数日内可吸收而又在其他肺野出现新的病变。,6 、 肺脓肿 病因: 常为多种细菌混合感染,包括葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、肺炎杆菌、梭状杆菌以及螺旋体等。 感染途径:吸入性 血源性 附近器官感染直接蔓延,临床表现: 发病急剧,高热、寒战; 咳嗽、胸痛、大量脓痰; 慢性期呈慢性消耗状态:间歇发热,持续咳嗽、咳痰;可出现杵状指。,X线表现: 急性肺脓肿: 慢性肺脓肿:,肺结核,病因:人型或牛型结核杆菌引起的肺部
15、传染病。 基本病变:渗出与增殖。 转归 : 病变治愈:吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性 愈合、空洞净化。 病变恶化:干酪样坏死、液化及空洞、播散。,结核病的播散: 通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散; 直接进入肺静脉造成全身性血行播散; 通过支气管播散到其他肺部; 病变局部浸润至邻近肺组织。 活动性及转归分期:进展期、好转期、稳定期,我国结核病五型分类(1978 年制订) (一)原发型 (二)血行播散型 (三)浸润型 (四)慢性纤维空洞型 (五)胸膜炎型,1、原发型肺结核: 为初次感染所发生的结核。 X线表现: (1)原发综合征:原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎。 (2)胸内
16、淋巴结结核:结节型(肿瘤型)、炎症型。,2、血行播散型肺结核 (1)急性粟粒型肺结核 病灶大小一致,密度相同,分布均匀(三均征)。 (2)亚急性或慢性血行播散型肺结核 病灶大小不一,密度不同,分布不均的多种性质的病灶(三不均征)。,3、浸润型肺结核:系继发性肺结核,X线表现多样。 (1)边缘模糊斑片状及云絮状阴影,好发生在上叶尖后段和下叶背段。 (2)球形阴影(结核球):大小、密度、边缘、钙化、空洞,卫星病灶。,(3)干酪性肺炎 见于机体抵抗力极差,对结核杆菌高度过敏的患者。分大叶性及小叶性两种。 此型结核特点是: 病变的好转与恶化反复出现,多种性质的病灶可同时存在。,4、慢性纤维空洞型肺结核:是肺结核的晚期类型。 由多发纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体,可引起代偿性肺气肿、支气管扩张及慢