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1、新版湖南电梯自检报告 作者： 日期：28 报告编号： 曳引与强制驱动电梯施工自检报告使 用 单 位： 设备注册代码： 曳引驱动乘客电梯设 备 品 种 ： 曳引驱动载货电梯 强制驱动载货电梯 使用单位编号： 施 工 类 别： 安装 改造 重大修理 施工单位名称： 广东骏达电梯有限公司 检 验 日 期 ： 湖南省特种设备检验检测研究院 印制注 意 事 项1、本报告书是依据TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及第1号、第2号修改单要求制定。适用于湖南省内电梯安装、改造、重大修理施工自检，施工单位依据设备的特点增加相应自检项目，制定相应表格粘贴在“补充项目中”2、施
2、工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录和报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责，并对检验结果及检验结论的正确性负责。3、报告书应当用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“/”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标准更改日期。4、自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告备存。5 本报告书应由整机制造（或其委托授权）单位出具或者确认。6 本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别报存。 7 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无
3、数据要求的，可直接在结论项中按合格：“”，不合格“”。无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 联 系 人： 联系电话： 施工单位地址：东莞市南城区莞太路袁屋边雍景大厦8楼 电梯施工自检报告 第1页 共22页制造单位名称电梯型号产品编号制造日期 年 月 日安装地点限速器调校日期 年 月 日使用内部编号制动试验日期 年 月 日施工单位名称施工许可证号使用单位名称使用登记证编号使用单位地址安全管理员/电话维保单位名称紧急救援电话控制方式集选 并联 ： 机房型式有机房 无机房层站门数层 站 门额定载重量 kg安全钳型号： 编号：额定速度 m/s限速器型号： 编号：曳引比：制动器型号：
4、 编号：悬挂装置型号参数控制柜型号： 编号：门锁型号：曳引机型式 无齿轮 蜗轮蜗杆 型号： 编号：主要检验仪器设备1.万用表： 2.钳形电流表： 3.绝缘电阻仪：4.接地电阻仪： 5.转速表： 6.导轨垂直度测量仪；7.钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、磁力线锤、弹簧秤、验电器及常用电工工具、便携式检验灯等8. 检验依据1.TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯含第1号、第2号修改单；2.GB7588-2003电梯制造与安装安全规范及第1号修改单；3.电梯设计文件、电梯施工合同检结结论自检员（签名）： 年 月 日施工单位许可证号： （施工单位公章或检验合格章） 年
5、 月 日审核人（签名）： 年 月 日施工质量合格声明经检查确认：该设备施工质量符合国家有关强制性标准和安全技术规范的要求，且满足设备设计文件的要求和施工合同中有关施工质量的条款。 制造（或授权）单位（公章或检验合格章） 年 月 日使用单位意见：本单位已对报告中1.4项相关要求进行有效落实，同意监督检验。使用单位（公章）使用单位负责人（签名） 年 月 日电梯施工自检报告 第2页 共22页项目及类别检验内容与要求自验结果结论1技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置
6、表适用于受检电梯(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如；直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻
7、璃轿门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。(1)(2)(3)(4)(5)(6)12安装资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空
8、间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1.3改造重大维修资料A改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告
9、知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料（属于改造时）；加装方案（含电气原理图和接线图）产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期：安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明；(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(6)施
10、工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者，重大维修合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或重大修理单位的公章或检验专用章以及竣工日期。(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)电梯施工自检报告 第3页 共22页项目及类别检验内容与要求自验结果结论1技术资料1.4使用资料B使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(5)项除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按规定配备电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。(1)(2)(3)(4)(5)2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门C(1)应
