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1、骨转移癌痛 诊断与及治疗,河北医科大学第四医院 倪家骧,骨转移骨痛机制，,机械性变形 化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器 肿瘤扩展至软组织 侵犯周围的神经 约25以上的患者骨转移并无疼痛 有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。,骨是癌转移的第三好发器官,骨组织仅次于肺、肝 骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍 癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一 它所造成的病理性骨 折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症 严重地影响癌症患者的生存质量 迄今为止仍未找到有效的根治手段,恰当地治疗,减轻疼痛 提高生存 质量 甚至在延长生存期 有确切的效果,肿瘤的局部复发及转移,有关因素：创伤、感染或应激
2、反应 大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长的条件下产生的新病灶，,癌症转移的途径,淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖，形成连续性的肿物， 血行转移 癌也可沿血行转移，但常在较后期出现 某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。,转移的形成三个必经阶段,（1）癌细胞侵犯血管或淋巴管； （2）癌细胞栓塞或机械性的移动； （3）癌细胞在新部位定居并生长。,在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱,癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流 侵犯肿瘤本身的血管腔 侵犯淋巴系统 最终引流到静脉血循环内
3、 癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。,组织对转移有不同的亲和性,孤立性肺转移提示可能是肾癌 癌细胞团从肿瘤表面脱落转移在浆液腔最为常见 腹腔癌细胞坠落种植至直肠阴道窝或直肠膀胱窝 某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散,骨转移性癌痛综合征,骨转移癌痛一般多很严重 呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重 以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛 在活动和负重时常常加重 有病理性肋骨骨折时从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起疼痛,骨痛是引人注意的首要症状,大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛 随
4、病情进展出现疼痛，才开始诊治 骨转移癌的疼痛包括： 局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋膜痛。,骨转移性癌痛综合征,癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，称为骨转移性癌痛综合征。 这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。 产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。,80骨转移癌发生在脊椎骨,手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关 X线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史，应高度怀疑为恶性疾病 多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠 在放射治疗后扫描也难以作出解释
5、,颅底骨转移性癌痛综合征,脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征 感觉障碍，感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现 可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征 颅底CT扫描对诊断的帮助有限，影像学检查也可以无阳性发现。,影像学检查,普通X线检查对颅底转移癌痛综合征患者通常没有异常发现。 同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶 CT可帮助诊断 在许多病例中，上述影像学检查也可以无阳性发现，只能根据临床表现作诊断。 如果症状典型，可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。,1.海绵窦综合征,是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部剧烈疼痛 伴随症状有III-VI脑神经功能障碍 （复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿),2
6、. 蝶窦综合征,蝶窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部 伴间歇性眼球后痛 伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。,3. 斜坡综合征,是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征 其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛 伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍 先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力 开始为单侧，而后扩展到双侧,4. 颈静脉孔综合征,是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是枕部痛，可因活动而加重，疼痛可散射到头顶、肩及臂 颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽神经、通过 主要表现为患者声音嘶哑、构音
7、障碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。,5.枕骨髁综合征,是枕骨髁转移癌侵犯颅骨的舌下神经管引发的疼痛综合征 疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧 伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。 发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有Homer综合征时，则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外处受损害。Horner综合征的临床表现是病变侧出现: 1.眼险下垂；2.瞳孔缩小；3.眼球内陷；4.面部出汗减少。,颈椎骨移转性癌痛综合征,颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其独特之处 在临床表现、影像学、组织学、诊断以及治疗上的考虑较后者更为复杂 身体上任何部位的恶性肿瘤均可转
8、移至颈椎 颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的原发性恶性肿瘤。,颈椎骨移转性癌痛综合征,颈椎转移瘤主要来源于腺癌:如乳腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列腺癌等。 这些腺癌转移率占总数的85以上 这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿 其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。,少见的颈椎转移癌,包括来自肝脏、胃肠、膀恍、辜丸、卵巢、胰腺、胆管和骨的恶性肿瘤，还有来自类癌、来自皮肤、口唇、鼻咽部和中枢神经系统髓母细胞瘤以及黑素瘤。在小儿，成神经细胞瘤、神经节瘤、横纹肌肉瘤和成视网膜细胞瘤的骨转移，有时可以占相当大的比例。,骨转移以椎体转移为主,也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突
9、 血路转移首先侵犯红骨髓 肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁 较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部分或全部颈椎椎体的塌陷 可侵犯单节或多节椎体。,转移性肿瘤的成骨性改变,可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌; 有些转移来自生长缓慢的肿瘤，如乳腺的硬癌; 有些成骨性转移则发生于缺乏基质的未分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌; 但也并非完全如此，前列腺癌转移以溶骨性变化为主要表现，肾或乳腺癌的硬化性转移均不少见。,颈椎转移癌,多发生于40岁以上者，男性多于女性。 转移好发部位以颈6椎体居多， 颈5和颈7椎体次之 但也有转移至颈2椎体者 其征象与原发性癌的性质、发病部位、生长速度及
10、其合并症有关。,颈椎转移癌的临床表现,早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间为甚 服用止痛片不能缓解疼痛 主要为颈、肩、臂疼痛 其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎活动受限、吞咽困难以及Horner综合征等。,疼痛原因,肿瘤直接压迫神经根 因椎体破坏，发生病理性骨折 颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根 肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高刺激神经末梢引起的疼痛 转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的神经因子刺激。,癌性臂丛神经痛综合征,颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时 椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛 颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成此疼痛综合征 临床发病率约为1.3。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌；
11、上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动障碍。,颈7胸1转移癌痛综合征,病理性骨折和半脱位压迫脊髓 疼痛的特点是严重颈下部疼痛 颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧 单侧根性痛 (C7-Tl)可放射到肩和臂内侧面 棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛前臂尺侧、手的第4指和第5指感觉异常和麻木三头肌和手无力进行性加重 伴有Homer综合征时，提示椎旁病变累及了颈交感神经链,骨转移癌性胸痛,发生率约占12，原发癌多为支气管癌和乳癌。 多见下季肋部胸壁严重疼痛 有诉肋骨痛者和胸膜痛者 胸部X线或CT可确定癌的部位和大小,临床表现,癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊
12、神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。 癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。 癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。 手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼痛源。,临床表现,病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。 服止痛药后，肋骨骨折可以不痛 当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出现剧痛。 患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。,四、 脊椎转移癌痛综合征,椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛 椎弓根(转移癌的好发部位)痛可伴有单侧神经根性痛 椎旁
13、肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛。 病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。 当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘突出症和腰椎骨质疏松症。,腰椎转移癌痛综合征,腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻 脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊膜外压迫脊髓,早期诊断,当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像(MRI)，因为MRI的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础上的。,腰椎转移癌,有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和(或)
14、髂后上嵴 在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。,腰椎转移癌,l-2%的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。 不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难 有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致 脊柱转移癌大约70%发生在脊柱的胸段 30%在腰段 10在颈段 其中大约20%的病例发生多个部位的压迫,腰椎转移癌,大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从1天到长达数年不等。 用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。,腰椎转移癌,初诊时患者并不总是存在局部疼痛 疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖 采取了保
15、护性的体位暂时缓解了疼痛 常见局部压痛、叩击痛 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧 而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时,腰椎转移癌,有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧) 然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛强度(所以夜间不被疼痛困扰) 几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性足蹄反射。,与截瘫有关的疼痛信号,1. 骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射； 2. 单侧或双侧腰方肌痉挛； 3. 局限在脊髓病变平面的单侧或双侧神经根压迫痛； 4. 下肢的疼痛部位不按神经的皮肤节段分布，常呈环状分布，像袖口或不完整的长统袜子样分布；,与截瘫有关的疼痛信号,5. 膀胱或肠管膨胀引起内脏
16、痛； 6. 病变水平以下的身体部位有灼痛、麻刺痛 (触物感痛)；部分性或完全性脊髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上有此类主诉 7. 严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的感觉，或刀绞样痛。,1.腰椎转移癌痛综合征,转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位压迫脊髓 腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位 由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期被察觉 腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻,腰椎转移癌痛综合征,在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛， 由运动无力渐渐发展到截瘫;感觉缺失;肠和膀胱功能丧失。 脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起椎管狭窄(相对或绝对狭窄)可造成脊髓机械性受压，甚至脊髓功能障碍,腰椎转移癌痛综合征,临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；运动障碍直至瘫痪 病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性等，可表现为痉挛性瘫痪。 发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫
