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1、中深度镇静,临床应用与安全管理,葛衡江,镇静 我的再认识,2,镇静 sedation,通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法。,镇静的特点： 患者意识存在，生理反射基本正常 用药后呼吸、循环等生命体征变化小 可以加强局麻药物的镇痛效果 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度 临床的风险性加大。,麻醉和手术治疗 Anesthesia and Surgical Care （ASC）第5章,麻醉、镇静及手术干预在医院里是常见和复杂的过程，需要： 全面综合的患者评估 整体的诊疗护理计划 连续的患者监护 按指征会诊、转诊、后续治疗 这样才能保
2、证患者服务的连贯性，有利于患者康复，并最终使转院或出院。,麻醉和镇静,麻醉 该术语包括中度和深度镇静 麻醉和镇静技术的使用 通常作为一个整体进行组织管理 ASC章：包括麻醉、中度和深度镇静 此间患者通气功能的保护性反射处于危险之中 这个章节的内容不包括轻度镇静（抗焦虑）,麻醉和镇静,轻度镇静,中度镇静,深度镇静,麻醉,麻醉和镇静 被视为从轻度镇静到完全麻醉的一种连续过程 患者的反应会随这个过程逐步变化,ASC. 有麻醉服务满足患者需要 有具有资质的人员负责管理麻醉服务 有规章制度和程序指导接受中度和深度镇静的患者的治疗 有具有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前再评估 每例患者的麻醉治疗有计划、有
3、记录 每例患者麻醉后状态有监测、有记录、有离室标准 每例患者有手术治疗计划和记录,第5章 麻醉和手术治疗 Anesthesia and Surgical Care （ASC）,组织和管理 镇静治疗 麻醉治疗 手术治疗,ASC.3 医院有制度和操作规程指导中度和重度镇静患者的服务,1. ASC.3 含义,镇静（特别是中度镇静和深度镇静） 对患者具有一定风险 镇静的应用 必须根据明确的定义、规章制度和程序 镇静的程度是一个连续过程 患者可以从一种镇静程度进入下一中镇静程度 具体视药物品种、给药途径、剂量而定,2. 管理制度,JCI明确要求： 医疗机构必须制定镇静治疗相关规章制度和流程 制度或流程中
4、应明确以下内容： 针对成人和儿童存在的差异制定计划 治疗团队需要的记录文件以便有效的工作和沟通 必要时应使用特殊的同意书 人员资质和技能要求 专用设备的保证和使用,评价 标准,整个医院能够提供同质的麻醉服务 包括中深度镇静 由一位或多位合格的人员负责指导麻醉服务 包括中深度镇静 其主要职责包括 制定、实施和维护制度和操作规程 维护质量控制项目 对院外麻醉服务资源的选择提出建议（包括中深度镇静） 监测和审查所有麻醉服务（包括中深度镇静）,JCI强调： 镇静治疗中需要引起注意的重要问题 患者维持保护性反射的能力 独立、连续的开放气道 对物理刺激或口述指令的反应,3. 要点与分级,1）轻度镇静,药物
5、引导下产生的安静状态 患者对口头指令反应正常 认知功能和协调性可能减低 通气和心血管功能一般不受影响,2）中度镇静,药物引导下产生的意识抑制 患者对口头指令能够做出有目的的反应 对轻度触觉刺激有反应 自主通气充分 不需要采取干预手段维持通气通畅 心血管功能保持正常,3）深度镇静,药物引导下产生的意识抑制 患者不易被唤醒 可以对反复的或疼痛的刺激做出反应 自主维持通气能力可能被减弱 自主通气可能不充分 需要帮助维持气道开放 心血管功能保持正常,4）麻醉,药物引导下产生的意识抑制 患者所有感觉功能丧失 肌力松弛 各种保护性反射消失 呼吸功能严重受损 需辅助控制呼吸 循环功能受影响 需使用液体和药物
6、维持循环功能的稳定,4. 人员资质,由具有资质的人员对患者进行镇静前评估 以确保拟实施的镇静和镇静程度对患者是适宜的 医疗机构应对此项评估的范围和内容 拟制专项规章制度 监测和记录人员的资质 医师和牙医 其他具有资质的人员 负责对患者的生理参数进行不间断的监测 并协助采取生命支持和复苏措施 监测人员的资质和用于监测的设备、供应品 与医疗机构内部其他场所提供镇静的相关要求相同 如手术室、口腔门诊等,同质 理念,资格要求,必须是具有执业资格的医师、或护士 必须经过镇静治疗相关培训并考试合格者 必须是经医院质量管理委员会授权的人员,5. 人员技术能力,实施镇静治疗的人员必须具备以下能力 各种镇静模式
7、的技术 适宜的监测 处理并发症 使用麻醉苏醒剂 基本的生命支持技术,评价 标准,1）医师,为患者提供中深度镇静治疗的医师必须具备 镇静治疗的技能 中深度镇静治疗过程中的监护能力 熟练的生命支持技术 正确处理并发症的能力 正确使用镇静拮抗剂的能力,医师职责,负责对患者进行镇静前评估 制定镇静方案 实施镇静技术操作 使用镇静药物 观察镇静药物使用效果 评估患者的镇静深度 防范及处理镇静并发症 组织镇静患者的抢救 对镇静患者的转归和镇静后治疗做出决策,2）护士,负责镇静治疗过程中的监护、观察 及时、正确记录生命体征与治疗经过 执行镇静治疗医嘱 参与镇静相关并发症处理和抢救 掌握拮抗剂使用 具有基本生
8、命支持技术 掌握镇静后出室标准的评定方法,3）其他医护人员,镇静地点的其他医务人员 负责诊疗场所设施与物品管理 负责保障检查和治疗的安全 协助镇静医师或护士处理并发症 参与患者的抢救,6. ASC.3 评价标准,适宜的规章制度（包含前述内容） 根据医院规定提供镇静治疗 镇静前评估实施镇静的风险和适宜性 负责实施镇静的人员资质符合要求（前述） 镇静和恢复期间均有具资质人员监测和记录,适用范围,ASC：麻醉和手术标准 适用于 任何需要实施麻醉和或中度或深度镇静 任何需要给予知情同意的 外科手术、侵入性操作的场所 这种场所包括 医院手术室、重症监护病房 日间手术或日间医院观察病房 其它门诊、急诊，牙
9、科诊所等,镇静 方法与流程,25,镇静的方法,口服给药 肌注给药 静脉给药 氧化亚氮吸入,镇静实施场所,手术室 产房 生殖中心手术室 门诊手术室 CT室 超声检查室 内镜检查室,二、 要求,实施中深度镇静的医师、护士必须接受相关培训，经考核合格并取得医院的授权。镇静前全面评估患者并详细规划镇静方案，与患者或家属签署辅助镇静知情同意书。镇静期间监护患者的生命体征，积极防范镇静并发症及意外，确保镇静治疗顺利实施。此制度是所有镇静治疗工作人员为患者提供中深度治疗时所要遵循的管理程序。,物品配备,中深度镇静治疗场所必须配备 多功能监护仪（心电图、血压、血氧饱和度） 氧气（如为中心供氧应有备用氧源） 吸
10、痰管、吸引器 口咽通气管、鼻咽通气道、简易呼吸器 听诊器、喉镜、气管导管、牙垫 常用的抢救药品及抢救车 儿童需镇静时 需有符合儿童镇静治疗要求的专用设备,镇静药物,婴幼儿镇静 选用水合氯醛口服或灌肠 儿童及成人 根据病情的情况选定,镇静实施流程,镇静前评估 镇静前准备 镇静治疗的实施 镇静中监护 镇静治疗的记录 镇静后苏醒,1. 镇静前患者评估,由实施镇静的医师进行评估 一般情况和营养状态 相关药物过敏史 既往麻醉手术史 体格检查 相关实验室及辅助检查（必要时） 风险和适宜性评估 生命体征、呼吸与循环功能 气道 ASA分级 3级，须考虑请麻醉科医师会诊 中深度镇静知情告知 签署知情同意书,充分
11、评估患者镇静风险及适宜性后制定镇静计划，制定镇静计划时应充分考虑成人、小儿及老人的用药、术中监护的区别。,2. 镇静前准备,中深度镇静治疗的患者应该进行 常规心电图检查 其他相应的检查（根据病情需要） 中深度镇静治疗前禁食禁饮 成人：禁食8小时，禁水4小时以上 儿童：禁食6小时，禁水2小时 备好各类抢救药品和物品,3. 镇静治疗的实施,按照镇静计划实施镇静治疗 控制给药剂量和速度 镇静剂以小剂量起用 不满意再酌情追加 注意个体化用药 老年人用药应酌情减少 不断评估患者的镇静效果和各种监测参数 对不同患者采用适宜标准进行镇静评分 根据患者反应情况采取相应治疗措施,小儿,应在门诊观察室或病区治疗室
12、实施镇静 重点观察 神智、状态、心率、呼吸、血氧饱和度、保护性反射 呼吸道通畅程度、对物理刺激和语言指令的反应能力等 达到镇静效果，无异常反应后 再到相应科室检查或治疗 对患儿实施无创操作或检查时 只能实施中度镇静，避免深度镇静 深度镇静由麻醉医师实施,4. 镇静中监护措施,按治疗方案实施镇静治疗 医师及护士严密观察病情 镇静治疗中持续监护患者的生命体征 心率、心律、脉搏 呼吸频率、血氧饱和度 血压,5. 镇静治疗的记录,中深度镇静检查/治疗记录单 由护士填写，及时准确记录 镇静方法 使用药物 给药途径 剂量 实施时间 每10分钟内至少记录1次 心率、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、血压等 随患者
13、带到各检查/治疗科室 在转运患者过程中应连续进行监测并记录,6. 镇静后苏醒,1）检查/治疗结束后 回门诊观察室或恢复室继续观察 建立人工气道患者镇静后回ICU观察 未用拮抗剂患者苏醒后由医师评估后方可结束观察 决定患者苏醒后的治疗 护士完成观察记录、签字 将中深度镇静检查/治疗记录单存入病历 门诊患者将记录单存档,2）镇静治疗后出室,根据出室前评分标准评分 观察患者生命体征、活动能力 有无恶心呕吐 疼痛程度 有无外科出血等 符合出室标准 评分9分 由医师决定患者 转入休息室、病房或离院,镇静 安全与管理,40,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行
14、性遗忘的治疗,镇静和镇痛的目的,降低耗氧量和代谢率 减轻缺血再灌注损伤 减轻或缓解患者疼痛 消除心理恐惧，改善睡眠 提高患者舒适度和安全感 保证治疗措施的实施 降低并发症和意外的发生,使病人保持正常睡眠-觉醒周期 即镇静时病人有一定程度的睡眠 但易被唤醒 唤醒后有适当的定向力和识别能力 一般建议 夜间加深病人的镇静水平 白天减少镇静剂的应用 使病人恢复或达到睡眠-觉醒周期化,理,理想的镇静方式,镇静适应证,机械通气时 神经外科围手术期 颅脑创伤后 某些创伤性诊断及治疗时 出现其他躁动、精神症状 以上症状影响治疗或有潜在危险时,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,镇静镇痛指征,1）疼痛,疼痛是一种
15、不适的感觉 因炎症刺激或损伤，或因情感痛苦而产生的 导致机体应激，睡眠不足和代谢改变 导致心动过速、组织耗氧增加等 可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应 全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动而造成呼吸功能障碍 ICU病人疼痛的诱发因素 原发疾病 各种监测、治疗手段（显性因素） 长时间卧床制动 气管插管 镇痛药物应用可减轻重症病人的应激反应,2）焦虑,是一种强烈的忧虑 不确定或恐惧状态 50以上的ICU病人 可能出现焦虑症状 焦虑的特征 躯体症状（如心慌、出汗） 紧张感 减轻焦虑的方法 保持病人舒适 提供充分镇痛 完善或改善环境 使用镇静药物,ICU病人焦虑的原因： 病房环境： 噪音（仪器报警、人
16、声、设备运行) 灯光刺激，室温过高或过低 高强度的医源性刺激 频繁的监测、治疗 被迫更换体位 各种疼痛 原发疾病本身的损害 对诊断和治疗措施不解或恐惧 对自身疾病和生命担忧 对家人和亲朋思念 ,3）躁动,躁动是一种易激惹状态 或者说是极度焦虑状态 通常伴随着挣扎动作或不停动作现象 综合ICU中 70以上的病人发生过躁动 躁动可导致 病人与呼吸机对抗 耗氧量增加 意外拔除身上装置和导管（甚至危及生命）,4）谵妄,多种原因引起的一过性的意识混乱状态 谵妄的临床特征 短时间内出现意识障碍，或认知功能改变 意识清晰度下降，或觉醒程度降低 ICU病人出现谵妄的原因 焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定 神经系统病变 长时间置身于机械通气 研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70-80% 谵妄病人 尤其是老年病人住院时间明显延长 每日住院费用及病亡率均显著增加,5）睡眠障碍,睡眠是人体不可或缺的生理过程 睡眠障碍 可能延缓组织修复 减低细胞免疫功能,疼痛治疗包括两方面 药物治疗 非药物治疗 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非
