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1、卫生部38号令(一),卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：,卫生部38号令（二）,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围
2、 手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1
3、500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,卫生部38号令（三）,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫生部38号令（四）,三、严
4、格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,卫生部38号令（五）,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他隆 、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬
5、净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,卫生部38号令（六）,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床
6、微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,卫生部38号令（七）,我部将根据全国抗菌药物临床应
7、用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。 我部于2008年3月24日印发的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）同时废止。,耐药菌感染背景下的 抗菌药物合理应用策略,细菌耐药性与多重耐药菌感染 革兰阴性杆菌耐药现状 耐药革兰阴性杆菌特点 控制细菌耐药与抗菌药物合理应用与管理
8、策略,细菌的耐药性目前已成为全球性日益严峻问题，耐药细菌所致感染已构成人类新世纪抗感染治疗的巨大挑战。,细菌耐药性,细菌耐药已成为全球性问题 耐药细菌在世界范围内广泛散布、 从医院内向医院外扩散；,细菌耐药性,耐药菌散布速度极快 导致新抗生素寿命缩短； 难治性医院感染增多。, 细菌产生耐药性，可一代代的下传，形成耐药菌株 多重耐药 泛耐药 带来严重后果，对人类的健康造成威胁； 各类革兰阴性杆菌多重耐药菌株（MDRO）感染发生率逐年上升，因缺乏有效抗菌药物，致患者死亡的报道正在逐渐增多。,细菌耐药,多重耐药(MDRos),是指某种细菌对多种作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。既一种细菌对两类或两
9、类以上抗菌药物产生耐药。,什么是MDR？,MDR（多重耐药） 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,MDRO感染已成为临床治疗的难点,近年来，MDRO 已经逐渐成为医院感染的重要病原菌， MDRO的构成比呈明显的上升趋势； 医院MDR0感染是导致死亡率增加和医疗费用增长的主要因素； MDRO引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗生素的一项
10、重要的卫生学指标。,哪些细菌容易发生MDRO？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA), 耐万古霉素肠球菌(VRE)， 产ESBL肠杆菌科菌 产AmPC酶的G-杆菌, 产金属酶的非发酵菌等. 尤以-杆菌最易成为多重耐药菌,并可引起暴发流行。,引起医院感染多重耐药菌（MDRO）,MDRO, 抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力； 抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如
11、长期使用三代头孢可选择出G-杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达。,导致多重耐药菌产生的主要原因,抗菌药物长期、广泛、滥用,多重耐药菌传播,MDRO,医务人员手,患者,医疗器械,医院环境,患者,革兰阴性杆菌耐药现状,大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属（阴沟、产气等） 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍德尔菌等,G- 杆菌,肠杆菌科,非发酵糖菌,常见革兰阴性杆菌,常见的G-杆菌多重耐药菌株, 产ESBLs（大肠、肺克、变形等） 产AmpC （不动、阴沟等） MDR0s非发酵糖菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,革兰阴性杆菌耐药现状,近年
12、来，革兰阴性杆菌是院内感染的主要病原菌，在临床上的分离率排位第一；,由于新型广谱抗菌药物的大量应用，目前肠杆菌科和非发酵糖革兰阴性杆菌耐药性日趋严重，且多呈多重耐药，甚至泛耐药；, 特别是产超广谱-内酰胺酶(ESBL)、产AmPC酶及产碳青霉烯酶的G-杆菌感染发生率逐年增加，导致难治性医院感染增多；,革兰阴性杆菌耐药现状,在非发酵糖菌中,近年鲍曼不动杆菌的发生率增加，仅次于酮绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌和洋葱假单胞菌等发生率也在逐年增加；,WangMG,26,Percentage of non-fermenters in Gram-negative bacilli in Shangha
13、i hospitals (Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents),Year,No of strains,非发酵糖菌发生率增加,目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率,每年都在以较快的速度在增长,与亚胺培南大量使用有关。,大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率上升速度很快，处于全球前列。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号要求：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。,革兰阴性杆菌耐药现状,2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果,全国革兰阴性杆菌耐药情况报告,管理部门：卫生部医政司医疗处 全国84家
14、医院与单位参与,临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,常见临床分离革兰阴性菌耐药情况,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,二代头孢类抗生素、头孢曲
15、松耐药率55%,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,二代头孢类抗生素、头孢曲松耐药率40%,275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,一、二代头孢类抗生素、头孢曲松耐药率30%,330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环
16、丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,二代头孢类抗生素耐药率50%,3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦
