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1、震颤的诊断与鉴别诊断,震颤的定义,震颤是身体的任何部分绕着任何平面的不自主震动，震动节律或振幅可为规律性或不规律性。,分 类,（一）静止性震颤 （二）姿势性震颤 （三）动作性或意向性震颤 （四）混合性震颤等,震颤的检查,（一）静止性震颤：检查前要患者休息（靠背坐下），全身放松，检查头和躯干震颤时可让患者躺在床上。,震颤的检查,（二）姿势性震颤：检查时根据检查部位不同，可让患者保持某一种姿势： 上肢-上臂伸展，腕部轻度伸展，手指展开；下肢-髋关节和膝关节屈曲； 足部-足背屈； 舌-舌头伸出； 头部或躯干-可坐下或站立。,震颤的检查,（三）动作性或意向性震颤： 上肢-指鼻或其他动作 下肢-足趾触某
2、一目标,震颤相关病史采集,1.起始部位，发展情况 2.发病年龄 3.演变：逐渐进展，相对静止，突发骤停 4.促发及缓解因素：少量饮酒减轻特发性震颤 加重小脑性震颤 5.用药史 6.其他NS症状 7.伴随全身症状：如多汗、体重减轻、突眼 8.家族史,震颤的分型诊断,(一)静止性震颤,为基底节疾病的症状（腹外侧核异常放电） 肢体静止时出现 睡眠时消失，运动时减轻或消失 震颤节律为46次/秒，有节律 最常累及肢体远端搓丸样震颤,主要见于,1.帕金森病、帕金森综合征 2.老年性震颤 3.肝豆状核变性,（二）意向性震颤,出现于随意运动时 在肢体运动时或开始运动时出现，快接近目标时为更明显终末性运动性震颤
3、。 震颤特点：与静止性震颤相比，无节律、振幅大、受情绪影响而增强。,主要见于 A:小脑、脑干疾病，如小脑肿瘤、血管性病变、多发性硬化、播散性脑脊髓炎等。 B:药物中毒：酒精、镇静剂、抗癫癎药,小脑损害的症状,共济失调、平衡障碍、构音障碍 小脑蚓部：躯干共济失调，表现站立不稳，步幅加宽，左右摇摆，步态蹒跚。上蚓：向前倾倒；下蚓：向后倾倒 小脑半球：同侧肢体共济失调，指鼻试验及跟膝胫试验不稳准，辨距不良，意向性震颤 言语障碍：构音不清，爆发性语言 眼运动障碍：共济失调性眼球震颤 肌张力降低,（三）姿势性震颤（postural trema）,是维持一定姿势时出现的震颤，即在静止状态下不出现，只有当患
4、者身体处于某种姿势的情况下才出现震颤。,主要见于： 1.特发性震颤 2.肝豆状核变性，如扑翼震颤 3.中毒和感染性震颤,（四）混合性震颤,同时具有两种或两种以上的震颤 小脑病变、肝豆状核变性可合并发生静止性、姿势性及意向性震颤 癔症性震颤表现为多变不规则的震颤，震颤大小不一。静止和运动时都存在。有明显的精神因素，常伴有其他癔症性症状，分散病人注意时震颤缓解，集中注意于病变部位时震颤增强。,震颤的鉴别诊断,1.帕金森病,震 颤 麻 痹 静止性震颤常幅度较小，有节律（46次/秒）。 震颤顺序：先在一侧上肢，其次同侧下肢，再次另一侧上肢及到下肢 下颌、口唇、舌和头部均最后受累。 上肢震颤常比下肢重。
5、,“搓丸样动作” 早期震颤仅于肢体的静止状态下出现，随意运动时减轻或消失，睡眠时完全停止。 情绪激动时加重 进展期，静止或运动时均出现震颤，往往上午重，清晨轻，睡眠时消失。,伴肌强直 A铅管样 B齿轮样 运动减少 姿势步态异常：屈曲体姿,诊断,1中老年发病 2四项主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常，至少两项，前两项至少一，症状不对称 3左旋多巴治疗有效 4无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩,2.特发性震颤,起病早，病程良性，属显性遗传病 常有震颤家族史。 姿势性震颤为本病唯一症状。常见于手部，影响精细动作、书写和用匙筷进食。 其次为头部，为细小的点头或摇头动
6、作。患者平举上肢时，可见双侧指部和腕部的震颤，振幅不定，精神紧张时加剧。,无肌强直及运动减少， 无肌张力低下、共济失调、眼震和醉汉步态等症状易与震颤麻痹和小脑疾患相鉴别。 少数或可演变成震颤麻痹。 饮酒后消失、心得安治疗有效。,3.老年性震颤,发生于老年人 震颤常见于静止时，震颤细而快 震颤以头、下颌与唇部多见，呈点头状或左右侧向震颤。 无肌张力增强及运动减少。,4.肝豆状核变性:Wilson病,铜代谢障碍致脑基底节变性和肝功能损害 震颤可静止性或姿势性，不像帕金森规律性 锥体外系异常：极为严重的情况下肌张力增高与不随意运动合并出现，呈一种复杂的异常运动。 上肢扭转动作与快速无目的动作相间，下
7、肢呈跳跃式不规则步态 后期持久性全身扭转痉挛姿态,伴锥体外系症状 角膜KayserFlelscher环 血清铜蓝蛋白显著降低，尿铜增高 肝病体征 阳性家族史 CT或MRI：双侧豆状核区对称性改变,5.扑翼震颤:,主要特点姿势性震颤。 静止与睡眠时消失，精神兴奋时增强。 当患者两上肢前伸，和腕部伸直维持一定姿位时，腕关节突然屈曲，而后腕关节可迅速伸直至原来的位置，这样反复的腕关节屈曲及伸直，状如扑翼。 震颤以不规则、无节律、振幅经常有变化为特征。,主要见于全身性代谢疾病 如肝昏迷、尿毒症、慢性肺功能不全、低血钾、心力衰竭时的红细胞增多症、脂肪痢、Whipple病及低血镁症 系中枢神经系统反复抑制
8、和兴奋肌张力所致。,6.中毒和感染性震颤:,中毒病史 各种药物和酒精、锂、铅、磷、镁、汞、一氧化碳等中毒以及各种感染（如伤寒、水痘、天花）均可发生姿势性震颤。 酒精中毒性震颤于静止不明显，当上肢前伸手指分开并保持此姿势时明显，以姿势性震颤为其特征。先发生于手指，进而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和说话时可以见到细小的震颤。,7.脑血管性震颤麻痹综合征,多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后 有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等 颅脑CT或MRI检查有助诊断。,8.药源性震颤麻痹综合征,抗精神病药（氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、利培酮等） 止吐药（胃复安） 多巴胺耗竭剂（丁苯那嗪）， 去甲肾上腺素
9、耗竭剂（利血平） 钙拮抗剂（桂利嗪） 因有明显的服药史、于停药后减轻可资鉴别。,9.橄榄脑桥小脑萎缩,小脑症状为主 1动作笨拙，持物不稳 2在人群中易失平衡，无支撑不能维持平衡 3书写功能障碍 4小脑性构音障碍 5眼震等,10.Shy_Drager综合征,自主神经功能障碍为主 1排尿障碍 2勃起功能障碍 3直立性低血压 4颈肩周围不适 5便秘 6手足发冷 7出汗障碍,11.纹状体黑质变性,帕金森样症状为主，震颤较轻或缺如 1行动迟缓，动作僵硬 2卧位时难以翻身 3行动启动困难 4小写症 5左旋多巴治疗无效,12.进行性核上性麻痹：,1核上性麻痹眼肌，突出的眼球凝视障碍 2锥体外系症状，肌强直、
10、震颤等。 3肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻 4较好的保持了肢体的灵活性 5颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同。 6姿势步态不稳、平衡障碍、跌倒、构音障碍,13.皮质基底节变性,皮质和基底节的功能障碍为特点 1基底节损害：肌强直、运动迟缓、震颤、姿势异常及肌张力障碍 2皮质损害：皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语、痴呆 3左旋多巴治疗无效,14.甲状腺功能亢进。,下列特点有助鉴别： （1）患者多为年轻人 （2）震颤幅度小、频率快 （3）肌张力正常 （4）有甲状腺功能亢进的症状和体征。,15. 癔症性震颤,病前有精神因素，有心因性诱因 震颤的形式、幅度及速度多变 注意力集中时加重，分散注意力可缓解震颤 癔症的其它表现。,
