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1、糖尿病合并高血压及脂代谢紊乱的治疗,安徽医科大学附属医院内分泌科,糖尿病与高血压,糖尿病与高血压,糖尿病与高血压常合并存在 糖尿病者患高血压占40-50%，普通人群只有20% UKPDS入选的4054名患者，血压160/90mmHg者占38% 我国1994-1995年25万人群糖尿病患病率调查中，高血压在糖尿病组占55.3%，IGT组占44.5%，NGT组占34.2% 在日本，糖尿病合并高血压的频率是非糖尿病的2倍。,糖尿病与高血压,高血压是糖尿病患者并发心血管病和死亡的主要危险因素。高血压糖尿病研究显示： DM血压正常/正常人群：心血管风险增加1倍 DM合并高血压/正常人群：心血管风险增加4
2、倍 DM合并高血压/正常人群：中风风险增加2倍 DM合并高血压/正常人群：急性心梗风险增加1倍,糖尿病与高血压,强化降压可减少2型糖尿病心血管危险性： 高血压合理治疗（HOT）研究显示：1501例糖尿病合并高血压者平均随访3.8年，舒张压控制在80mmHg以下组与在86-90mmHg组相比： 心血管事件下降50% 心血管死亡率下降达67% 这一结果促使美国糖尿病协会（ADA）和国家肾病协会将糖尿病患者血压控制标准降至130/80mmHg,糖尿病与高血压,心脏后果预防评估（Hope Study）: 1996例糖尿病合并高血压患者,平均血压142/80mmHg用雷米普利10mg/日治疗4.5年,结
3、果: 心肌梗死 22% 中风 33% 心血管死亡 37%,糖尿病与高血压,英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS): 严格血压控制组(150/87mmHg)相比,血压差距仅10/5mmHg,所得效果为: 临床终点事件 24% 相关死亡 32% 中风 44% 微血管并发症终点 37% 视网膜病变恶化 34% 视力恶化危险性 47% 显示强化降压与强化降糖同等重要。,糖尿病与高血压,WHO和国际高血压联盟1999年制定高血压指南： 理想血压 120/80mmHg 正常血压 130/85mmHg 正常血压高值 130/85mmHg 高血压 140/90mmHg 高血压标准不因年龄而改变,糖尿病与高血压,糖
4、尿病合并高血压的降压目标： HOT研究： 130/80mmHg 日本高血压学会（2000年）： 130/85mmHg （尿蛋白大于1克/天应降至125/75 mmHg以下） 中国高血压诊治指南： 130/85mmHg,糖尿病与高血压,2002年ADA推荐成人糖尿病合并高血压控制目标 收缩压 舒张压 目标 130 80 行为干预（3月） 130-139 80-90 行为干预+药物 140 90,糖尿病与高血压,抗高血压药物种类： 1、利尿剂：如双克、钠催离等 2、受体阻滞剂：心得安、倍他乐克等 3、钙通道阻滞剂：心痛定、尼群地平、拜心同、洛活喜、波依定。 4、血管紧张素转化酶抑制剂：开博通、依那
5、普利、瑞泰、洛汀新等。 5、血管紧张素2受体拮抗剂：科素亚、代文、安搏维。 6、1受体阻滞剂：如哌唑嗪。,糖尿病与高血压,常见抗高血压药物对糖尿病的效果 心血管事件 肾病 中风 ACEI + + + ARBS + + ？ 利尿剂 + ？ + 受体阻滞剂 + + + CCB 1受体阻滞剂 + ？ ？ +有益， 争议，？未研究,糖尿病与高血压,血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素2受体拮抗剂对糖尿病肾病有益已成为大家共识。其它降压药物在糖尿病合并高血压的治疗中各有优缺点，医生可视患者具体病情选择一种或二种以上联合降压。,糖尿病与脂代谢紊乱,糖尿病与脂代谢紊乱,糖尿病患者比非糖尿病者更易患动脉硬化性疾
6、病，除高血糖、肥胖、胰岛素抵抗、高血压等因素外，脂代谢紊乱是一个重要因素。,糖尿病与脂代谢紊乱,2001年ADA年会上，Banting奖章获得者提出糖尿病宜改称糖脂病。,糖尿病与脂代谢紊乱,2001年ADA年会大会主席在糖尿病防治策略中提出“超越以葡萄糖为中心的传统观念，全面防治心血管疾病危险因素”，纠正脂代谢紊乱，是减少心血管疾病危险的重要方面。,糖尿病与脂代谢紊乱,2型糖尿病者患冠心病的危险因素依次为： LDL-C增高 HDL-C降低 HbA1c增高 收缩压增高 吸烟 从中可以看出脂代谢紊乱在致冠心病中的重要作用，因此调脂治疗与降糖治疗同样重要。,糖尿病与脂代谢紊乱,50%的糖尿病患者合并
7、血脂紊乱，脂质、脂蛋白异常有别于非糖尿病者。糖尿病合并冠心病患者的血脂紊乱要较非糖尿病冠心病患者更常见，程度更严重,糖尿病与脂代谢紊乱,2型糖尿病血脂异常特点： 甘油三脂（TG） 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 或伴总胆固醇（TCH）,糖尿病与脂代谢紊乱,调脂治疗的重要性：UKPDS显示心血管事件随下列情况变化而下降 收缩压每下降10mmHg，心血管危险15% HbA1c每下降1%，心血管危险11% HDL-C每升高0.1mmol/L，心血管危险15% LDL-C每下降1mmol/L，心血管危险57% 表明调脂治疗对糖尿病患者降低心血管事件与降糖、降压同等重
8、要。,血脂控制目标 （1999年亚太地区糖尿病政策组制定）,良好 一般 不良 T-C mmol/L 4.5 6.0 HDL-C mmol/L 1.1 1.1-0.9 2.2 LDL-C mmol/L 4.5,糖尿病脂代谢紊乱的治疗,一般原则 合理饮食 鼓励减轻体重 除外内分泌或其他情况引起的脂代谢紊乱 尽可能停用会引起血脂紊乱的药物 戒烟 增加运动 选用能改善血脂紊乱的降糖药，如二甲双胍、 胰岛素增敏剂,糖尿病脂代谢紊乱的治疗,饮食调节和运动是糖尿病血脂紊乱治疗的基础。饮食调节的方法主要为控制总热卡，减少脂肪摄入量。 1997年中华心血管杂志编委会制定的血脂异常防治建议中提出的高胆固醇血症膳食
9、治疗目标见下表。,高胆固醇血症膳食治疗目标,营养素 建议 总脂肪 55% kcal 蛋白质 15% 胆固醇 300mg/d 总热量 达到理想体重,应结合患者的个体情况灵活应用，还要兼顾患者的饮食、运动习惯和考虑餐次分配。对于肥胖者和严重高胆固醇、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症者更应严格脂肪入量和努力减轻体重。 避免使用加重血脂紊乱的药物，如噻嗪类利尿药和-受体阻滞剂等。 控制好血糖。高血糖往往伴有血脂紊乱。有作者报道，糖化血红蛋白下降一个百分点，血浆甘油三酯可降低2.2%。,合理选用降脂药物 以血甘油三酯升高为主者，宜选用贝特类调脂药，如 - 苯扎贝特（bexafibrate，必降脂）、
10、- 非诺贝特（fenofibrate，力平之）、 - 吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。 此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。,以胆固醇升高为主者，宜选用3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMA.CoA）还原酶抑制剂（又称他汀类），如 - 洛伐他汀（lovastatin，美降之）、 - 辛伐他汀（simvastatin，舒降之）、 - 普伐他汀（provastatin，普拉固）等。 国产的血脂康胶囊是从传统中药红曲中提炼精制而成的纯生物物品，其主要有效成分为HMA.CoA还原酶抑制剂。,其他降脂药： - 胆酸清除剂如考来烯胺（消胆胺）、 考来替泊（降胆宁）等。 - 普罗布考
11、（probueol），又名异丁酚。,脂代谢紊乱治疗的监测,饮食与非调脂药物治疗后3-6个月复查血脂水平，如能达到要求则每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。 药物开始治疗后4-6周复查，如达到治疗目标值可减量维持，每3-6个月复查。如开始治疗3-6个月血脂仍未达到要求则调整药物剂量或药物种类。 老年糖尿病患者调脂治疗不宜过急，剂量应适当减少，密切观察副作用。,绝经期后女性糖尿病患者除调脂治疗外，雌激素替代治疗对降低血脂也有效。 调脂药物治疗时，需注意监测不良反应，如肝、肾功能、血常规等。有些患者需要终身服用调脂药物，应使患者了解治疗的目标和药物治疗的副作用，以提高疗效和减少副作用。,
