前列腺癌诊断治疗指南资料

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1、 前列腺癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南 主主 编编 那彦群 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 副主编副主编 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院泌尿外科 编编 委（按姓氏拼音排序）委（按姓氏拼音排序） 曹登峰 北京大学肿瘤医院病理科 高献书 北京大学第一医院放疗科 胡志全 华中科技大学同济医学院同济医院泌尿外科 牛晓辉 北京积水潭医院骨肿瘤科 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科 徐 勇 天津医科大学第二医院泌尿外科 周爱萍 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科 朱 刚 北京医院泌尿外科 朱清毅 江苏省中医院泌尿外科 秘秘 书书 张 争 北京大学第一医院泌尿外科 任善成 第二军医大学附属长海医院

2、泌尿外科 目目 录录 一、前列腺癌流行病学一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、去势抵抗性前列腺癌的治疗六、去势抵抗性前列腺癌的治疗 七七. 前列腺癌骨转移的诊断和治疗前列腺癌骨转移的诊断和治疗 八、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌诊断流程图 九、前列腺癌治疗流程图九、前列腺癌治疗流程图 一、前列腺癌流行病学一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及 斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北

3、非地区较低 1-7。世界范围内，前列腺癌发病 率在男性所有恶性肿瘤中位居第二 1。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌， 成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，美国 2013 年前列腺癌 发病人数将达到 238，590 人，占男性中所有恶性肿瘤的 28%，但死亡人数有轻 微下降，从 2010 年的 32,050 人降低到 2013 年的 29,720 人 2。在欧洲，2008 年的新发前列腺癌病例大约有 382,000 人， 2008 年造成 90,000 余名患者死亡 3。 亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长 比欧美发达国家更为迅速。来自全国肿瘤防治

4、研究办公室/全国肿瘤登记中心收 集全国 30 个登记处的数据显示，19881992 年的前列腺癌发生率为 1.96/10 万 人口，19931997 年为 3.09/10 万人口，19982002 年为 4.36/10 万人口 5。 根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌自 2008 年起成为泌尿系统中发病率最 高的肿瘤，2009 年的发病率达到 9.92/10 万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排 第 6 位； 死亡率达到 4.19/10 万， 在所有男性恶性肿瘤中排第 9 位 6,7。 根据 2012 年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著上升， 1988 年-1994

5、年期间中国每年前列腺癌发病率的增长率为 2.1%，而到了 1994-2002 年间，前列腺癌发病率每年增长 13.4% 1。 值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异， 特别是大城市 的发病率更高。2008 年、2009 年城市人口与农村人口前列腺癌发病率之比分别 为 3.7:1 和 4.4:1，而 2009 年北京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达 到 19.30/10 万、32.23/10 万和 17.57/10 万 6,7。 前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 7579 岁。在我国，小于 60 岁的男性前列腺癌发病率较低，超过六十岁发病

6、率 明显增长 4。在美国，大于 70%的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁，50 岁以下的 患者很少见，但是在大于 50 岁的患者中，发病率和死亡率就呈指数增长。年龄 小于 39 岁的个体，患前列腺癌的可能性为 0.005%，40-59 岁年龄段增至 2.2% （1/45） ，60-79 岁年龄段增至 13.7%（1/7） 。 引起前列腺癌的危险因素尚未明确， 已经被确认的包括年龄， 种族和遗传性。 如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会 增加 1 倍以上。2 个或 2 个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 511 倍。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族

7、史患者的确诊年龄大约早 67 年。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约 9%）为真正的遗传性前列腺癌， 指的是 3 个或 3 个以上亲属患病或至少 2 个为早期发病（55 岁以前） 。 前列腺癌的发病风险与单核苷酸多态性(SNP)相关，通过全基因组关联研究 (GWAS)现在已发现 50 余个与前列腺癌风险相关的 SNP，并且这一数量将随着基 因测序技术的普及而进一步增加 8。有研究指出，在之前发现的 SNP 中，存在任 意 5 个或以上的 SNP 的男性与不含任何 SNP 的男性相比， 患前列腺癌的优势比为 9.46 9。 针对中国人群前列腺癌患者进行的全基因组关联研究发现 9q31.2 (r

8、s817826)和 19q1 3.4 (rs103294)两个 SNP 与中国人前列腺癌相关，证实了中 国人群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异 10， 这两个 SNP 有望未来用于中国 人前列腺癌风险预测。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。 这些因素的 确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素 11,12。其他危险因 素包括维生素 E、硒、木脂素类、异黄酮的摄入不足。番茄中含有的番茄红素是 很强的抗氧化剂，是前列腺癌潜在的保护因素。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负 相关，阳光可增加活性维生素 D 的含量，因此可能成为前列腺癌的保护因子。此 外，在前列腺癌低发

9、的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌 的预防因子。 总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种 危险可能有重要的影响。但是现在仍尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低 动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量）会降低发病风险。 二、前列腺癌的诊断二、前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下 尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼 痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。 。 （二）前列腺癌的诊断 （二）前列腺癌的诊

10、断 直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法。 临床上通 过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能得以确诊。 少数病人是在前列 腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法： 1. 直肠指检（digital rectal examination，DRE） 1. 直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于 前列腺的外周带，DRE 对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到 DRE 可能影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后进行 DRE。 2. 前列腺特异性抗原（prostate-specif

11、ic antigen，PSA）检查 2. 前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA 作为单 一检测指标， 与 DRE、 经直肠前列腺超声 （transrectal ultrasonography, TRUS） 比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。 (1)PSA 检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO） 建议 50 岁以上男性每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查。对于有前列腺癌家族史的 男性人群，应该从 45 岁开始进行每年一次的检查。 国内专家共识是对50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查， 对

12、于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始定期检查。对 DRE 异常、 影像学异常或有临床征象（如骨痛、骨折等）等的男性应进行 PSA 检查。 有一些因素会影响到血清 PSA 的水平，有报道称直肠或尿道内检查可导致血 清 PSA 的升高，因此 PSA 检查应在射精 24 小时后，膀胱镜检查、导尿等操作后 48 小时，前列腺的直肠指诊后 1 周，前列腺穿刺后 1 个月进行，PSA 检测时应无 急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 (2)PSA 结果的判定：目前国内外比较一致的观点是血清总 PSA（tPSA） 4.0ng/ml 为异常。对初次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA 介于 410ng

13、/ml 时， 发生前列腺癌的可能性大约 25%左右（欧美国家资料） ，中国人前列腺癌发病率 低，国内一组数据显示血清总 PSA 410ng/ml 的前列腺穿刺阳性率为 15.9%。 血清 PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响， 有数据显示我国人口血清 PSA 平均 值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群 13。数据显示，年龄 特异性 tPSA 值分别为：4049 岁为 02.15ng/ml，5059 岁为 03.20ng/ml， 6069 岁为 04.1ng/ml， 7079 岁为 05.37ng/ml 14。 我国前列腺增生 （BPH） 患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分

14、别为：4049 岁为 01.5ng/ml，5059 岁 为 03.0ng/ml，6069 岁为 04.5ng/ml，7079 岁为 05.5ng/ml，80 岁为 08.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 410ng/ml） ，在 这一灰区内推荐参考以下 PSA 相关变数： 1)游离 PSA (free PSA，fPSA)：fPSA 和 tPSA 作为常规同时检测。多数研究 表明 fPSA 是提高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 当血清 tPSA 介于 410ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围，f

15、PSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达 56%； 相反，fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有 8%，f/tPSA0.16 时前列 腺穿刺阳性率为 11.6%，如果 f/tPSA0.16 时前列腺穿刺阳性率为 17.4% 13。因 此国内推荐 fPSA/tPSA0.16 为正常参考值(或临界值)。 2)PSA 密度 (PSA density，PSAD)：即血清总 PSA 值与前列腺体积的比值。 前列腺体积是经直肠超声测定计算得出，PSAD 正常值0.15。PSAD 有助于区分 前列腺增生症和前列腺癌造成的 PSA 升高。 当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高

16、时，用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访 15。 3)PSA 速率 (PSA velocity，简称 PSAV)：即连续观察血清 PSA 水平的变化， 前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为0.75ng/ml/年。 如果 PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。PSAV 比较适用于 PSA 值较 低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3 次 PSA：PSAV 计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 。 3. 经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 3. 经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以 初步判断肿瘤的体积大小。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列 腺低回声病灶要与正常前列腺、